37 недель беременности у повторнородящих: Предвестники родов у повторнородящих

Содержание

Предвестники родов у повторнородящих

Содержание:

Вторые роды: предвестники
Вторые роды и обнаружение предвестников

Женщины, ожидающие второго ребенка, казалось бы, должны знать, как определить предвестники родов. Но практика показывает, что, когда сроки вынашивания беременности подходят к концу, вопрос, как понять предвестники родов, встает также остро, как и у первородящих.

Вторые роды: предвестники

Вне зависимости от того, какую по счету беременность вынашивает женщина, симптомы предвестников родов в целом одинаковы и отличаются только стремительностью их проявления.

Дело в том, что уже рожавшие женщины анатомически отличаются более широким просветом шейки матки и ощущения предвестников родов у них бывают более сильными. Поэтому предвестники родов второродящих часто начинаются раньше, чем у первородящих, и предвестники 2 родов, как правило, ярко выражены.

Какие предвестники родов у повторнородящих?

Самые первые предвестники родов у повторнородящих — отхождение слизистой пробки, которая у них обычно более объемная из-за того, что шейка матки после первых родов остается несколько приоткрытой и быстрее раскрывается перед последующими родами.
Правда, слизистая пробка может отойти и во время родов или вместе с излитием вод.
Выделения из влагалища к концу беременности также становятся более обильными.
Если у женщины это уже вторые роды, предвестники — например, схватки, предваряющие родовые, — начинаются обычно раньше, чем у первородящих. Возможно, это не связано с физиологией, просто женщина уже научилась их четко дифференцировать и обращает на них внимание. Если схватки регулярные, учащенные, болезненные — предвестники родовокончились и началась родовая активность. Если они к тому же сопровождаются коричневатыми выделениями, скорее всего, уже в течение 8–10 часов ребенок родится.
Опущение живота как предвестника родов народные приметы относят к видимым признакам скорого родоразрешения, но часто у повторнородящих живот опускается непосредственно в день родов.
Если это уже вторая беременность, предвестники родов гораздо чаще сопровождаются излитием околоплодных вод, хотя и у повторнородящих воды могут отойти во время схваток, непосредственно в родах или же врачам придется прокалывать пузырь. Это происходит безболезненно. Важно, что воды могут как хлынуть потоком, так и отходить частями. В любом случае при излитии вод необходимо сразу же отправляться в роддом, так как ребенок не может длительное время находиться без амниотической жидкости.
Некоторые предвестники скорых родов у повторнородящих такие же, как и у первородящих: например, диарея, тошнота, частое мочеиспускание. Если отравление исключено, то, скорее всего, в ближайшие сутки начнутся роды.
Если у женщины повторные роды, предвестники могут быть расценены как сигнал к ускоренному сбору сумок в роддом, так как все процессы происходят быстрее, чем у первородящих женщин. Если ребенок перестает активно двигаться, скорее всего, срок его рождения подошел, зато прямо перед родами он будет активен, как никогда, проводя «генеральную репетицию» своих действий в родах.
Гормональный всплеск дает беременной женщине в последние дни перед родами заряд бодрости, чтобы она успела окончательно приготовить жилище к появлению нового обитателя. Этот период гнездования также расценивается как предвестник родов.
Набирая вес в течение всей беременности, женщина с удивлением может вдруг обнаружить потерю 1–2,5 кг, что связано с уходом лишней жидкости из организма. Это верный признак приближающихся родов.

Вторые роды и обнаружение предвестников

Повторнородящей женщине нужно знать, что во второй и последующие разы родовой процесс может быть более стремительным, а время между предвестниками и родами — сократиться. Если у первородящей женщины предвестники появляются за две или даже три недели до родов, то у повторнородящей они могут начаться всего за сутки.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из описанных выше предвестников, готовьтесь в ближайшее время отправиться в роддом, потому что первый и второй периоды родов у повторнородящих могут протекать быстро. Не смотрите на свой опыт в первых родах, каждые новые роды всегда отличаются от тех, которые уже перенесла женщина, сколько бы их ни было. Если первый опыт вам не очень понравился, возможно, вас утешит статистика, говорящая, что вторые роды проходят не только быстрее, но и легче первых.

Женщинам, у которых с момента предыдущих родов прошло более десяти лет, стоит иметь в виду то, что организм полностью восстановился после первых родов, матка уже «не помнит» о них и для вас, скорее всего, вторые роды будут протекать, как первые, значит, и предвестники могут начаться задолго до родов.

Какими бы по счету ни были ваши роды, пусть они будут легкими!

Предвестники родов у повторнородящих на 37 неделе

23:59, 27 січня 2017 р.

Новини компаній

Дата родов высчитывается за девять месяцев беременности несколько раз. Это проделывают и врачи-акушеры, и сами женщины, и специалисты по Ультразвуковому исследованию.

Но все эти предсказания могут отличаться и между собой, и от даты реально наступающих родов. Ведь на нее оказывают влияние множественные внешние и внутренние факторы. И все их учесть при расчетах просто невозможно.

Для повторнородящих женщин определение даты родов является не менее волнительным и желанным расчетом, чем у первородящих. Но и тут можно ошибиться. Ведь вторые роды, хоть и не сильно отличаются своими предвестниками, все же, как правило, протекают более стремительно.

Кроме того, все их предвестники родов у повторнородящих могут отличаться своей интенсивностью, причем как в одну, так и в другую сторону.

Признаки приближения вторых родов

Этих признаков при вторых родах не меньше, чем при первых.

симптомы приближения вторых родов у повторнородящих на 37 неделе

Живот.
Уровень живота перед родами снижается (правда не всегда). При этом уходят такие неприятные симптомы, как одышка, изжога, тошнота.

А вот ночной сон и дневной отдых станут несколько усложненными, поскольку будет сложно найти удобное положение для ног и живота.
Слизистая пробка.
Отхождение этой самой пробки представляет собой одномоментное влагалищное выделение слизистой и густой консистенции с кровяными прожилками. Это и есть один из основных предвестников приближающихся родов.

Пугаться при этом не стоит. Но важно вызвать скорую помощь и отправиться в роддом. Этот признак тоже не всегда случается до родов. Пробка может отойти уже при начавшихся родов или вместе с отхождением амниотической жидкости.
Схватки.
Этот признак пропустить просто невозможно, поскольку он представляет собой болезненный симптом, охватывающий и живот, и поясничный отдел спины. Хотя, предродовые схватки легко спутать с ложными.

Отличаются они частотой и интенсивностью проявлений: ложные схватки, как правило, не бывают сильными, не учащаются, затихают сами собой через некоторое время. Схватки предродовые напротив, проявляются все чаще, сокращая временной промежуток, и усиливаются.

В случае же влагалищных бурого цвета выделений вместе со схватками нужно быть готовой к тому, что роды наступят уже через 5-7 часов.
Амниотическая жидкость или околоплодные воды.
Отхождение амниотической жидкости является одним из частых предвестником приближающихся родов. При повторных родах это частый признак.
Причем нередко воды отходят ночью, во сне. Процесс этот безболезненный. Но во время того, ка лопается пузырь может быть слышен резкий хлопок.

При отхождении околоплодных вод и отсутствии родовых схваток очень важно не медлить с вызовом скорой помощи и отправлением женщины в роддом.
Малыш перед родами.
Ребенок в преддверии родов тоже может оказать маме услугу и предсказать их своим поведением.

Уже за пару-тройку дней малыш затихает, его шевеления становятся более редкими, активность снижается. Но внезапно временное затишье может быть нарушено чрезмерной активностью.

Пугаться не стоит, это тренировка малыша перед родами. Единственное в чем можно уже быть уверенной, так это в том, что не сегодня – завтра наступят роды.
Поведение мамы.
Проснувшись утром мама ощущает невероятный прилив сил и счастья. Начинает «порхать» по дому, делая уборку, а то и целую перестановку.
Обустраивает детскую комнату, старается закончить все начатые домашние дела, привести все в полный порядок и исключительную чистоту.

Это называется инстинктом гнездования, проявление которого тоже считается одним из признаков приближающихся родов.
Кишечные признаки.
Если роды намерены начаться уже в ближайшие 24 часа, то мама может заметить, что ее стул становится жидким без видимых на то причин.

Учащенные позывы в туалет так же говорят о приближении волнительного момента.
Общие признаки.
Перед родами у женщины может снизиться вес. За пару суток до родов могут «уйти» пара-тройка кг. Это нормально. При этом отечность тоже уйдет.

А кроме того, снизится аппетит, могут начаться безрезультатные позывы на опорожнение кишечника, в промежности появится чувство давления, а внизу живота и пояснице – легкая болезненность.

Все эти признаки явно указывают на приближение родов. Так что стоит прислушиваться к своему организму, чтобы не пропустить нужный момент и своевременно прибыть в роддом для медицинской поддержки в этот сложный и волнительный час.

Автор статьи: Кондратюк Татьяна, акушер-гинеколог и консультант сайта Mamapedia.com.ua

По материалам: https://mamapedia.com.ua/rodu/rodu-med-aspekty/predvestniki-rodov-u-povtornorodyashchih.html

Предвестники родов у повторнородящих – 36, 37, 38, 39, 40 неделя беременности

Признаки скорых родов у повторнородящих

Какие предвестники родов у повторнородящих на 36, 37, 38, 39 и 40 неделе могут быть, на что можно и нужно обратить внимание будущей матери? Какие особенности течения беременности на данном сроке интересуют акушеров-гинекологов?

Многие женщины знают о том, что даже при абсолютно доношенной беременности роды могут начаться немного раньше. Даже за 3 недели до предполагаемой даты родов, основанной на акушерском сроке беременности.

И когда 35 или 36 неделя беременности предвестники родов у повторнородящих уже могут появиться. Хотя, есть женщины, которые их вовсе не замечают. Итак, что же эти признаки из себя представляют?

1. Уровень дна стояния матки становится ниже. Более характерно для первой беременности, такого рода признаки родов у повторнородящих могут отсутствовать. То есть у них живот может опуститься и за несколько часов до родов. А иногда даже в родах.

В этот период матка, которая во время беременности находилась в брюшной полости, опускается в область таза. Становится легче дышать и есть, не так сильно мучает изжога, матка перестает сдавливать легкие и желудок. Менее приятными спутниками опускания живота являются частое мочеиспускание, никак не связанное с заболеваниями мочевыделительной системы, ежедневный стул может стать жидким, что часто приводит к обострению геморроя, а перед родами это особенно неприятно во всех планах.

Это происходит потому, что опустившаяся матка теперь начинает сдавливать нижнюю часть кишечника и мочевой пузырь.

2. Еще одним из характерных симптомов приближающихся родов можно назвать отхождение слизистой пробки. В норме 38 неделя беременности дает у повторнородящих предвестники родов такие характерные. Шейка матки созревает. Организм начинает подготовку к родам, меняя гормональный фон: на смену гормону прогестерон, сохраняющему беременность, приходит гормон эстроген, размягчающий шейку матки и подготавливающий ее к нормальному течению родов. Шейка матки, надежно защищенная «пробкой» из слизи при беременности, начинает приоткрываться, и небольшой комочек слизи выходит из влагалища. Именно этот процесс и называется «отхождение слизистой пробки».

В норме это прозрачное, густое слизистое отделяемое, в объеме приблизительно равное одной столовой ложке. Оно может быть розоватым, или с небольшими прожилками крови. Также слизистая пробка может появляться из влагалища частями в течение нескольких суток.

Важно не перепутать отхождение слизистой пробки с кровотечением, связанным с отслойкой плаценты. В этом случае выделяется ярко-алая кровь, не просто прожилки в слизи.

3. Предвестники начинающихся родов у повторнородящих женщин на 40 неделе — это тренировочные схватки. Еще их называют ложными. Но врачи предпочитают название — подготовительные.

Умный организм знает, что предстоит ему в скором времени и хочет немного «потренироваться». Ложные схватки могут появляться в течение последней недели перед родами. Тренировочные схватки обычно нерегулярные: ваш живот может «каменеть», как при тонусе матки, или сокращаться несколько раз в день в течение пары часов. Не волнуйтесь, это еще не роды.

Родовые схватки обычно идут с интервалом в 20-25 минут в самом начале. Причем интенсивность их постоянно нарастает. И если принять пару таблеток спазмолитика, теплую ванну или попробовать уснуть — спазмы не исчезнут.

Врачебная консультация необходима лишь в случае болезненных и длительных тренировочных схваток, мешающих женщине спать и доставляющих сильный дискомфорт. Если просто их терпеть, можно буквально выдохнуться к родам, и тогда вероятно возникновение такого осложнения, как слабость родовой деятельности — это показание для медикаментозной стимуляции, что довольно болезненно, а при затяжных родах и тяжелом состоянии плода — к экстренному кесареву сечению.

Неопытные будущие родители обычно с нетерпением ждут встречи с малышом, и считают, когда уже началась 39 неделя беременности или даже 40-я, предвестники родов причиной немедленно собираться и ехать в роддом. Однако в норме такие явления, как отхождение слизистой пробки или тренировочные схватки лишь знак того, что с организмом все в порядке, нужные процессы подготовки к родам идут по созданному природой плану. Роды уже близко, но это «близко» может занимать промежуток времени от нескольких дней до пары недель. Главное в эти последние недельки – меньше волнений и переживаний, больше приятных мыслей о близкой встрече с самым родным человечком в вашей жизни.

Другие возможные предвестники скорых родов у повторнородящих на 37 неделе и позднее:

тяжесть в нижней части живота;
потеря веса;
боли в тазу из-за его расширения;
желание помыть посуду, прибрать, сделать ремонт, купить побольше для малыша.

Предвестники родов у повторнородящих, 37 неделя беременности предвестники родов у повторнородящих

Предназначение женщины – дать жизнь новому человечку. А если в семье растет не один ребенок, родители счастливы вдвойне (тройне и т. д.). И каждый раз беременность воспринимается, как какое-то волшебство или таинство.

Повторнородящая женщина считает себя достаточно опытной, чтобы легко выдержать 40 недель «интересного положения» и последующие за ним Роды. Казалось бы, все для нее знакомо и изведано.

Но каждая следующая беременность никогда не будет похожа на предыдущую. Точно также и Предвестники родовой деятельности, которые при второй беременности протекают в более ускоренном темпе.

Опытная женщина уже знает, какие могут быть Предвестники родов у повторнородящих. Это и отхождение вод, окружающих плод, и схваткообразные сокращения мышц матки, и опущение живота.

Через все это прошла каждая беременная, рожавшая впервые. И даже если между появлениями на свет детей прошел значительный период времени, Повторнородящая женщина уверена, что «достойно» встретит Приближающиеся роды.

Но дело в том, что Предвестники первых родов могут существенно отличаться от тех, что будут предвещать последующую родовую деятельность. А все дело в том, что у рожавшей женщины ее органы уже подготовлены к появлению второго малыша.

Если неопытная беременная еще может заблуждаться, что все предвестники появляются непосредственно перед родами, повторнородящая женщина знает, что первые «звоночки» могут проявиться задолго до желания малыша появиться на свет.

Ложные схватки будущая мама может ощущать даже на ранних стадиях беременности, что вводит первородку в замешательство. А вот опытная женщина этих ложных схваток может и не ощутить (или не обратить на них внимание), т. к. ее матке как бы нет надобности заранее подготавливать шейку к предстоящему процессу.

Поэтому к Первым предвестникам родов у повторнородящих можно отнести именно опущение живота. Оно же сопровождается сильным давлением матки на мочевой пузырь, предстательную железу и прямую кишку. Зато диафрагма освобождается от давления, и мамочке становится легче дышать.

Именно на данном этапе (где-то за 2-3 недели до родов) женщине не только постоянно хочется в туалет – у нее может происходить непроизвольное (обычно капельное) мочеиспускание.

Опущение живота уже свидетельствует о том, что малыш принял нужное положение и со дня на день готов появиться на свет. Голова плода «нацелилась» на выход из шейки матки, производя на нее давление всей массой тела.

Именно под таким «прессингом» и отторгается пробка, давая путь малышу. Первородка может даже и не знать о данном признаке. И последующие за отторжением слизистые или кровянистые выделения иногда неопытную беременную женщину пугают.

Знающая женщина выход пробки может и пропустить (не заметить). Поэтому не стоит караулить момент ее отторжения, а Предвестниками родов у повторнородящих считать выделения, которые появятся на трусиках (или прокладке).

Если беременная регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, врач обязательно заметит подобные изменения, определит характер выделений и с большей точностью сможет сказать о сроке появления малыша на свет.

Самыми главными Предвестниками рождения ребенка принято считать схватки. Реальные, предродовые, спазмы мышц от ложных сокращений отличаются тем, что динамика истинных схваток имеет тенденцию роста: боль со временем усиливается, давление на низ живота увеличивается, время между спазмами сокращается.

Сколько могут длиться Предвестники родов у повторнородящих? Отличаются ли эти сроки от тех, что были при первой беременности? Да, отличаются, и существенно. Нерожавшей матке придется потратить больше усилий, чтобы выпустить малыша в свет. Поэтому при первых родах весь процесс длиться дольше.

Из-за того, что шейка матки у первородящей еще не достаточно эластична, схваткообразные предвестники могут «мучить» женщину 12 часов и более. У повторнородящих этот процесс проходит быстрее в виду «опытности» матки. И промежутки между схваткообразными болями будут намного короче – до нескольких секунд.

В родовой практике есть даже такое понятие, как «стремительные роды» — роженица в данной ситуации даже не успевает настроиться на сам момент появления ребенка. Поэтому рожающим не первый раз не стоит сидеть до последнего, и высчитывать минуты перерыва между схватками. При появлении первых неложных Предвестниках родов повторнородящим желательно лечь в больницу.

Момент, когда у беременной появляются Предвестники родов, в акушерстве называют первой фазой. Это самый длительный период даже для тех, кто дает жизнь не впервые. Сокращения матки необходимы для того, чтобы ее шейка смогла полностью раскрыться.

Но и этого диаметра в 10 см не достаточно, чтобы ребенок свободно мог выйти из лона матери. Начинается вторая фаза родовой деятельности, когда матка, продолжая сокращаться, подталкивает плод к выходу.

Роды у повторнородящей (как, собственно, и у первородки) будут считаться завершенными только по окончании третьей фазы, т. е. после изгнания плаценты из матки.

Предвестники – роды уже скоро!

Ложные схватки

Они могут появиться после 38-й недели беременности. Ложные схватки похожи на сокращения Брэкстона-Хикса, которые женщина уже могла чувствовать начиная со II триместра беременности (матка на несколько секунд – пару минут как бы каменеет, затем напряжение в ней спадает). Ложные схватки тренируют матку перед родами, они нерегулярны и безболезненны, интервалы между ними не сокращаются. Настоящие родовые схватки, напротив, регулярны, сила их постепенно нарастает, они становятся все продолжительнее и болезненнее, а промежутки между ними сокращаются. Вот тогда уже можно говорить о том, что роды начались по-настоящему. А пока идут ложные схватки, ехать в роддом необязательно – их спокойно можно пережить и дома.

Опущение живота

Приблизительно за две-три недели до родов ребенок, готовясь к появлению на свет, прижимается предлежащей частью (обычно это голова) к нижнему участку матки и тянет ее вниз. В результате матка перемещается ниже в тазовую область, верхняя ее часть перестает давить на внутренние органы грудной клети и брюшной полости. В народе это называется – живот опустился. Как только живот опустится, будущая мама замечает, что ей стало легче дышать, а вот сидеть и ходить становится, наоборот, труднее. Также исчезают изжога и отрыжка (ведь матка больше не давит на диафрагму и желудок). Зато, опустившись вниз, матка начинает давить на мочевой пузырь – естественно, учащается мочеиспускание.

У кого-то опущение матки вызывает чувство тяжести внизу живота и даже легкую боль в области паховых связок. Эти ощущения возникают из-за того, что голова ребенка, перемещаясь вниз, раздражает нервные окончания тазовых органов.

При вторых и последующих родах живот опускается позже – прямо накануне родов. Бывает, что этого предвестника родов нет совсем.

Отхождение слизистой пробки

Это один из основных и явных предвестников родов. Во время беременности железы в шейке матки вырабатывают секрет (он похож на густое желе и образует так называемую пробку), который не дает различным микроорганизмам проникнуть в полость матки. Перед родами под влиянием эстрогенов шейка матки размягчается, канал шейки приоткрывается и пробка может выйти наружу – женщина увидит, что на белье остались сгустки слизи, похожие на желе. Пробка может быть разного цвета – белая, прозрачная, желтовато-бурая или розово-красная. Часто она окрашена кровью – это совершенно нормально и может свидетельствовать о том, что роды произойдут в течение ближайших суток. Слизистая пробка может выделиться сразу (одномоментно) или же выходить по частям в течение дня.

Снижение веса

Примерно за две недели до родов может снизиться вес, обычно он уменьшается на 0,5–2 кг. Происходит это потому, что из организма выводится лишняя жидкость и уменьшаются отеки. Если раньше во время беременности под воздействием гормона прогестерона жидкость в организме беременной женщины накапливалась, то теперь, перед родами, действие прогестерона уменьшается, зато начинают усиленно работать другие женские половые гормоны – эстрогены, они-то и выводят лишнюю жидкость из организма будущей мамы.

Кроме того, часто будущая мама замечает, что в конце беременности ей стало легче надевать кольца, перчатки, обувь – это уменьшились отеки на кистях рук и стопах.

Изменение стула

Прямо перед родами гормоны часто действуют и на кишечник – расслабляют его мускулатуру, в результате начинается расстройство стула. Иногда такой частый (до 2–3 раз в день) и даже жидкий стул женщины принимают за кишечную инфекцию. Но если нет тошноты, рвоты, изменения цвета и запаха кала, каких-либо других симптомов интоксикации, беспокоиться не стоит: это один из предвестников предстоящих родов.

А еще накануне родов часто совсем не хочется есть. Все это – также подготовка организма к естественным родам.

Изменение настроения

У многих женщин за несколько дней до родов меняется настроение. Будущая мама быстро устает, ей хочется больше отдыхать, спать, даже появляется какая-то апатия. Такое состояние вполне понятно – надо собраться с силами, чтобы подготовиться к родам. Часто перед самыми родами женщина хочет уединиться, ищет укромное местечко, в котором можно затаиться и сосредоточиться на себе и своих переживаниях.

Что делать, если появились какие-либо предвестники родов? Обычно ничего делать не надо, ведь предвестники совершенно естественны, они просто говорят о том, что организм перестраивается и готовится к рождению ребенка. Поэтому не стоит беспокоиться и ехать в роддом, как только, например, начались тренировочные схватки или отошла слизистая пробка. Надо дождаться настоящих родовых схваток или излития вод.

Какие бывают предвестники родов у повторнородящих

Обычно стандартный срок беременности 280 дней. Но на самом деле действительная дата родов может довольно сильно отличаться от предполагаемой. Ее могут просчитать гинекологи и узисты, но и они могут ошибиться, даже на три недели. Расшифровка исследования с помощью ультразвуковой диагностики – сложное дело и не всегда точное. Особенно в случае нескольких детей, близнецов и двойняшек. Ваша беременность может идти не неделя в неделю. Поэтому стоит доверять себе и своему телу и следить за ним. Ведь именно оно может подсказать, когда пора собирать сумку в роддом.

На какие же предвестники родов необходимо обращать внимание будущим матерям и как особенности протекания этого периода могут помочь при родах? Несмотря на неоднозначные признаки, многие женщины все равно путают их с обычным состоянием или просто не замечают. Хотя на вторые роды предвестники уже очень заметны и определить их несложно, но нужно, ведь роды могут начаться в любой день.

Чем отличаются предвестники родов у повторнородящих от первородящих

Рожать тяжело и в первый раз, и в последующие. Вот только повторнородящие знают что их ждет, хотя многие боятся того, что забыли свой первый опыт. Как и у первородок у вас будут такие же признаки, однако они могут протекать более стремительно. К примеру, опущение живота, с последующими облегчающими симптомами, у перворожениц бывает за несколько недель до важного дня, а вот у тех, для кого роды – не новость, живот опустится только за пару дней до родов, а может и не опуститься вовсе. В этом случае головка ребенка опустится в первой фазе родов в малый таз, в то же время будет опускаться и живот.

Чем отличаются предвестники родов у повторнородящих от первородящих

Популярные статьи сейчас Показать еще

Рожавшие женщины отличаются от нерожавших с точки зрения анатомии. В шейке матки вторых немного более широкий просвет. А также она более быстро реагирует на гормональную стимуляцию. Поэтому часть предвестников родов у повторнородящей начнется раньше.

Например, при повторных родах слизистая пробка будет больше. Больше будет и жидких выделений под конец срока.

Тренировочные схватки, сопровождающие беременность, приходят раньше, но, возможно, это из-за того, что вы уже знаете что это такое и можете быстрее их заметить. Так что, если вы рожаете не впервые и ощущаете на себе эти предвестники, то стоит собрать сумку сегодня, а не откладывать эту задачу на завтра.

Самые распространенные первые предвестники родов на 36, 38 и 39 неделе беременности

Что такое предвестники родов и чем отличаются предвестники вторых родов и предвестники родов у первородящих? На самом деле практически ничем, только проходят они быстрее и при схватках нужно более тщательно контролировать интервалы. На вторые и третьи роды предвестники одинаковые, рассмотрим их.

Опускается живот. Это не всегда происходит у беременных при первых, вторых и даже третьих родах, но опущение живот имеет свои плюсы: будет намного легче дышать, отдышки не будут больше мучить, также пропадут постоянные изжоги. Однако спать станет немного сложнее, ведь теперь будет не очень удобно в привычных позах из-за изменения положения живота, ребеночек теперь расположен ниже. Для повторнородящих это лишь несколько дней перед родами.

Увеличивается количество половых выделений. Это происходит из-за того, что часть плодного пузыря отслаивается от маточных стенок. Важно помнить, что это не подтекание вод. Нередко, чтобы убедиться, что дело в этом, нужно лишь сделать специальный тест. Он покажет, есть ли в выделениях амниотическая жидкость.

Резкое снижение веса. Всегда приходите к врачу по графику, так можно будет отследить ваш вес. Перед родами вы немного похудеете, или просто перестанете набирать вес. Так организм облегчает себе предстоящие роды. Норма потери веса – 2 кг.

Меньше едите. В самый близкий промежуток времени перед родами у вас уменьшится аппетит, потреблять еды вы будете меньше. Заставлять себя есть и за себя, и за ребенка не стоит, доверяйте интуиции. А при изжоге и тошноте, лучше контролируйте, что вы употребляете в пищу.

Меняется постава. Так как матка становится ниже, у тела смещается и центр тяжести. Поэтому многие женщины приобретают вид гордых будущих матерей, с высоко поднятой, даже запрокинутой назад, головой. Походка теперь более похожа на то, как ходит уточка.

Частые походы в туалет. Дело в том, что то давление, которое испытывает мочевой пузырь из-за других органов, увеличивается, а гормоны заставляют прямую кишку постоянно давать новые позывы. На удивление на объем стула частота никак не влияет, он может быть даже больше, чем обычно. Прямо перед родами вам скорее всего захочется несколько раз посетить уборную. А за несколько часов до сильных схваток появятся рвота, тошнота и расстройство желудка. Всеми виной гормоны, стимулирующие роды. Так что стесняться не стоит.

Самые распространенные первые предвестники родов на 36, 38 и 39 неделе беременности

Тренировочные схватки. Они не настоящие, но их появление говорит о скором рождении ребенка. Они не отличаются регулярностью, совершенно безболезненны и могут быть разной продолжительности. Так ваша матка тренируется и разминается перед предстоящей тяжелой работой. К примеру на 35-й неделе частый предвестник родов – это схватки Брэкстона-Хикса. Вам может показаться, что они достаточно болезненны, но это всего лишь тренировка.

Боли в спине и внизу живота. И снова все из-за опущения ребенка. Кости тоже готовятся к родам. Боль может быть тупая внизу живота или же опоясывающая – в спине и животе одновременно. Часто такие боли периодичны, но могут быть и постоянными.

Дышать теперь легче. Многим беременным, особенно на последних сроках, бывает сложно дышать. Ребенок давит на диафрагму, и вы не можете вздохнуть на полные легкие. А когда плод опускается, дыхательные органы снова могут функционировать в своем привычном режиме.

Плод по-другому шевелится. Малыш тоже подсказывает вам, что его появление на свет уже очень скоро. Он притихает перед бурей, но подает сигналы, что с ним все хорошо, лениво шевелясь в утробе. После этого периода наступает другой, полный активности. Так он тренируется, изучает, как он будет двигаться при родах.

Резкие смены настроения. Вы то устали, то хотите быстрее родить, то убираете, то слишком бодры или роняете слезинки? Все нормально, просто в вашем организме проходят нейроэндокринные процессы. Они заставляют вас вести себя не вполне логично, но делать все, чтобы малышу после рождения было хорошо, тепло и уютно. Однако, как только заметите за собой такие перемены, лучше предупредить близких, чтобы не испортить отношения.

Создаем гнездо. Люди, как и животные и птицы, стараются создать благоприятные условия для своего будущего чада. Это называется «инстинкт гнездования». Женщине постоянно хочется переделывать детскую, убирать и улучшать дом, вычищать все до наименьшей пылинки. Скоро здесь появится новый родной сожитель. Обычно все это происходит за неделю перед родами. Если же беременная забивается в уголочек, не хочет ни с кем разговаривать и пытается от всех отделиться, значит осталось всего несколько часов. Так она на психологическом уровне ищет тихое место для скорых родов.

За пару дней будущая мама может жалеть себя по совершенно любому поводу, постоянно плакать и просить одобрения и защиты. Так она, хоть и не сознательно, смотрит на действия мужа и близких людей. В этот момент она – ребенок.
Все вышеперечисленное – это предвестники скорых родов. Будь у вас 36, 38 или даже 40-я неделя, вы их почувствуете, хотя бы некоторые. Если же начались какие-то другие процессы да еще и болезненные, сразу звоните врачу.

Сколько длятся предвестники родов у повторнородящих

Рожать снова – это как читать книгу, которую вы уже читали, но давно. Процесс похож, но ощущать вы можете его по-другому. Организм повторнорожающей понимает, что с ним такие процессы уже происходили, и проходит через них быстрее. Поэтому подготовка к рождению второго и третьего ребенка будет проходить легче.

Сколько длятся предвестники родов у повторнородящих

Не стоит опираться на слова подруг, у всех по-разному, так как каждый организм уникален. Многое зависит и от здоровья беременной, и от периода времени, который прошел с прошлых родов.

Зачастую с первого предвестника до последнего долго ждать вам не придется. Так что малыш родится примерно через 2-5 дней.

Когда нужно ехать в роддом при повторных родах?

Вторые, третьи и последующие роды проходят намного стремительнее первых. Некоторые явления перед ними при первой беременности вы могли и не заметить. Конечно, как тут обращать внимание на самочувствие, когда так волнуешься за себя, за ребенка и за сами роды. Но сейчас, вам обязательно нужно постоянно слушать свое тело, ведь при некоторых признаках нужно сразу ехать в роддом. Поэтому лучше выпишите для 39, 38, 37 и 36 недели беременности предвестники родов у повторнородящих.

Отхождение пробки. Слизистая пробка может отходит также как опущение живота, то есть может за пару дней до родов, а может за пару недель. Вот только при вторых и третьих родах шейка матки намного быстрее открывается, чем при первых. Так что вы вполне можете быть в роддоме уже через несколько часов. Пробка отходит как желеобразный сгусточек, иногда прямо во время родов из тазового отдела. Обычно это прозрачная, кремового или немного бурого оттенка слизь. Иногда в ней содержатся небольшие прожилки крови. То, что пробка отошла, говорит о том, что матка постепенно открывается. При этом чем больше вес ребенка, тем больше вероятность того, что вы сами заметите ее отхождение. Однако она может отойти и при посещении уборной, а вы и не заметите. Этот сгусток может отделиться сразу весь, а может выходить по кусочкам несколько дней.

Когда нужно ехать в роддом при повторных родах?

Смена поведения плода. Ранее вы наверняка знали целый режим дня ребенка, когда он активный и когда спит. Формирование его нервной системы за последний акушерский месяц и привело к такому режиму. За сутки перед родами он может вести себя совершенно по-иному, ребенку теперь тесно. Он может сначала много шевелиться, потом затихать надолго, а потом отбивать ритм с каким будет рождаться. Если же шевелений нет совсем, это плохой знак и нужно обратиться к врачу.

Боли внизу живота. Теперь, когда рожаете не впервые, вы уже знаете, что в таких болях нет ничего страшного и неправильного. Это всего лишь свидетельство того, что началась родовая деятельность. Менее опытные мамы начинаются паниковать.

Отошли воды. И теперь самый популярный признак того, что роды уже совсем не за горами – отхождение околоплодных вод. Так случается не со всеми. Поэтому не стоит дожидаться именно момента отхождения вод. Их могут проколоть в роддоме. Но так, как рожаете вы не впервые, у вас намного больше шанс, что воды отойдут сами. Часто это случается совершенно внезапно, чаще всего ночью. Не беспокойтесь, болей не будет, вы услышите только глухой хлопок. Как и в случае с пробкой, воды могут отходить не сразу, а частями. Так случается если плодный пузырь был поврежден. Итак, жидкость отошла. Нет схваток? Срочно едьте в роддом!

Схватки. Конечно же, в этот раз не ложные схватки. Вы легко их отличите, эти схватки будут отголоском ваших прошлых родов. Паниковать не нужно, но поспешить стоит, особенно если вместе со схватками выходят коричневые выделения.

Что еще нужно знать перед родами

Если у вас близнецы, вы обзавелись двойней или даже тройней, то скорее всего вес и параметры каждого ребенка из двойняшек и тройняшек будет меньше стандартного веса для одного малыша. Они просто не поместятся, ваш живот не резиновый, какой бы вид предлежаний у них ни был.
Врач может назначить вам дополнительное ультразвуковое исследование и скрининг для уточнения данных. Фото ребенка на последнем этапе развития вы даже можете вставить себе в материнский дневник. Вы увидите как выглядит ребенок, какое у него расположение, где находится пуповина, возможно у ребенка нестандартное тазовое расположение. Это нужно учесть при родах. Также вы узнаете какова масса ребенка, поймете сколько он весит сейчас посмотрите на его шевеления.

Что еще нужно знать перед родами

Также важно узнать нет ли у вас низкой плацентация, маловодия или многоводия, какое состояние шейки матки на данный момент, возможно, ваша беременность будет короче, чем вы думали.

Напоследок

Все предвестники родов вовсе не для того, чтобы поднять панику у вас или у ваших близких. Их всего лишь нужно вовремя распознать и радоваться, что теперь ваш ребенок готовится появиться на свет. Естественно и для вас это будет хорошим намеком. Ведь рожать дома или в машине «скорой помощи» может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Гораздо разумнее будет вовремя лечь в больницу и родить дитя под надзором опытных врачей.

Эти предвестники обычно появляются у беременных женщин примерно после 38-й недели. А это значит, что, если правильно считать, до ПДР осталась одна-две недели. Если вы почувствовали один или несколько признаков, не стоит волноваться и сразу же садиться в машину. Ребенок не появится через пару минут или часов. На это еще потребуются дни и даже недели. Вам стоит лишь хорошо подготовиться и морально и физически.

Если же вы чувствуете несколько последних признаков, стоит приготовиться к поездке в роддом. Не забывайте также, что у повторнородящих периоды прохождения родов намного быстрее.

В случае, если первые роды прошли не очень хорошо, были какие-либо проблемы с их протеканием, с вашим здоровьем или со здоровьем ребенка, вам стоит чаще наблюдаться у врача. Возьмите его номер телефона, чтобы при возникновении любых волнующих вас признаков, вы могли позвонить и посоветоваться.

Смотри видео, в котором мы задали самые странные вопросы гинекологу:

Еще редакция Сlutch cоветует прочитать:

Как сочетать диетические добавки со спортом: важные рекомендации

Как защитить собаку от клещей и кровососущих насекомых

Диетолог рассказала о переедании, и можно ли похудеть без спорта, питаясь жареным

Предвестники родов у повторнородящих на 37 неделе NewMed.

Основные предвестники родов у повторнородящих по срокам

Предвестники родов у повторнородящих — это проявления готовности организма к скорому родоразрешению. Ближе к 40 неделе изменяется баланс гормонов и вместо прогестерона, девять месяцев обеспечивающего сохранность плода, начинает синтезироваться эстроген. Именно он запускает процесс изгнания плода.

Фото с сайта xvatit.com

Нормальные предвестники не должны ухудшать самочувствие беременной, отражаться на ее психическом или физическом здоровье. Для повторнородящей не будет новостью опущение живота или снижение двигательной активности плода. Но, чтобы избежать ненужных волнений, пациентка должна помнить обо всех признаках, указывающих на близкое окончание беременности.

В чем разница между предвестниками родов у первородящих и родящих повторно

Медики считают, что организм женщины, готовящейся стать матерью во второй или третий раз, более готов к родоразрешению. Эластичная и «тренированная» шейка матки расширяется значительно быстрее, чем в первый раз — за 5–7 часов.

Основные предвестники у родящих повторно наблюдаются на 39 неделе. Они могут быть бурными и указывать на скорое появление младенца. Как правило, женщины уже знакомы с такими ощущениями и без труда обнаруживают их. У некоторых пациенток, особенно после многих беременностей, предвестники могут проявиться за 1–2 дня до счастливой даты.

Характерной особенностью второй и последующих беременностей считается и то, что матка с плодом опускается буквально накануне родов.

Как начинаются вторые роды? У повторнородящих быстрее возникают схваткообразные сокращения мышц и отходит слизистая пробка. Также стремительно и практически одновременно расширяются оба зева с параллельным укорочением шейки матки. Затем наступает период потуг.

У женщин, рожавших 10–15 лет назад, предвестники родов приходят немного раньше — за 2–3 недели до появления младенца и протекают не так активно. Причина в том, что матка уже восстановилась после прошлой беременности.

Симптомы близких родов после кесарева сечения у родящих повторно развиваются так, как если бы женщина рожала первый раз. Дело в том, что ребенок еще не покидал матку предназначенным природой путем — через шейку, а значит раскрытие и потуги происходят в первый раз.

Предвестники скорых родов у повторнородящих могут обнаруживаться на 36–37 неделе. Это считается нормальным и даже если младенец выйдет на свет чуть раньше — ничего страшного. Он уже полностью готов к встрече с новым миром.

Определить близость родов в этот период можно только по схваткам. Остальные предвестники у повторнородящих к 36 неделе развиваются редко.

Говорить о готовности к встрече с малышом могут такие признаки:

тянущие ощущения в пояснице;
тяжесть внизу таза;
студенистые выделения бурого или красного оттенка;
быстрое опущение живота.

На 38 неделе предвестники приближающихся родов уже более значительны. У повторнородящих может отойти слизь, начаться подтекание вод, ощущаются подготовительные схватки.

За 7–10 суток до события наблюдаются и другие признаки:

участившееся мочеиспускание;
выпячивание пупка;
ноющие боли внизу спины и давление на промежность.

Кости у повторнородящих расходятся намного легче, меньше усилий требуется и для открытия зева матки, поэтому данные предвестники можно с уверенностью считать признаком скорых родов.

Какие симптомы характерны для 39 недели? В это время организм женщины уже готов к окончанию беременности. Будущую маму не так беспокоит одышка и бессонница, возникает непреодолимое желание прибраться, навести порядок в шкафах, приготовить приданое для младенца.

Другие предвестники вторых родов на 39 неделе:

проходят метеоризм, отрыжка и запоры;
исчезает одышка;
заметно улучшается самочувствие.

Если сроки беременности рассчитаны верно, то роды наступают на 40 неделе. На готовность организма к процессу у повторнородящих указывают следующие предвестники: размягчается нижний сегмент матки, его длина не превышает 2 см, наружный зев открывается на 1–2 пальца. Обнаружить данные симптомы может только врач. Но существуют и более заметные проявления скорых родов, о которых должна помнить каждая женщина.

Предвестники родоразрешения у повторнородящих

Фото с сайта sovetclub.ru

Необходимо понимать, что не все из указанных ниже предвестников могут наблюдаться у отдельной женщины. Набор признаков очень изменчив и зависит от возраста, самочувствия и количества предыдущих беременностей. Как правило, большая часть предвестников наблюдается при третьих родах.

На что следует обратить особое внимание повторнородящим:

Облегчение дыхания, опущение живота. Ребенок опускается и прижимается головкой к шейке. Матка становится более упругой и напрягается, готовясь вытолкнуть плод наружу. Данный предвестник может появиться как за неделю, так и за день до родов.
Снижение активности малыша. Ребенок становится крупнее, тем самым ограничивая себе свободу. Уменьшают движение плода и мышцы репродуктивного органа, прижимающие его к выходу в таз.
Смещение центра тяжести. Проявляется «царственной поступью» и возникает за 2–3 недели до родов.
Изменение эмоционального состояния женщины. Развивается на фоне гормональной перестройки и характеризуется нарушением сна, потливостью, приливами, чрезмерной возбудимостью. Обычно наблюдаются за 2–3 дня до родоразрешения.
Снижение веса на 1–2 килограмма. Происходит за счет сгущения крови, развивающегося как профилактика кровопотери.
Отхождение пробки шеечного канала. У повторнородящих желеобразные сгустки кремового оттенка обнаруживаются на белье за 2–3 дня до счастливого события.
Выступление капелек молозива через несколько минут после раздражения сосков. Это так называемый маммарный тест.
Подготовительные сокращения мышц матки. У повторнородящих наблюдаются за 1,5 месяца до родов. От истинных схваток отличаются отсутствием периодичности и большими интервалами. Легко снимаются переменой позы или приемом Но-шпы.

Одним из показательных предвестников близкого родоразрешения принято считать «эффект гнездования». Стремление сделать уборку, срочно начать ремонт посещает женщину на 38 неделе беременности. Так организм подсознательно реагирует на скорое появление малыша.

У большинства родящих повторно предвестниками бывает изменение стула и частоты мочеиспускания. За 2–3 дня до родоразрешения может наблюдаться диарея, боли в животе, урчание, тошнота, учащаются позывы в туалет.

Когда пора ехать в роддом?

У родящих повторно процесс родоразрешения часто наступает раньше 40 недели и не всегда будущая мать готова к счастливому моменту. Поэтому рекомендуется заранее уложить необходимые вещи в сумку и поставить ее на видное место.

Коварство повторной беременности заключается в том, что процесс открытия шейки протекает безболезненно и незаметно. Ребенок быстро проходит через зев и устремляется по родовому каналу наружу, поэтому у пациентки может не хватить времени на сборы.

Когда необходимо ехать в родильный дом:

При возникновении истинных схваток. В отличие от тренировочных они имеют регулярный интервал и не купируются теплой ванной или приемом спазмолитика. Подробнее про схватки→
При излитии амниотических вод. Медлить после этого нельзя, ребенок может родиться в любой момент.

У повторнородящих редко приходится стимулировать родоразрешение, но если после излития вод процесс не начался самостоятельно, его ускоряют медикаментозно. Отсутствие амниотической жидкости зачастую приводит к проникновению инфекции в родовые пути.

Никто не способен точно предсказать дату появления младенца на свет. Набор предвестников перед родами индивидуален, у кого-то их может не быть совсем. Повторнородящая женщина способна сама почувствовать наступление «часа Х» по одной ей известным признакам. Тем не менее, знать основные симптомы скорых родов нужно обязательно. Хотя бы для того, чтобы успеть в роддом.

Автор: Елена Медведева, врач,
специально для Mama66

Полезное видео про предвестники родов

Список источников:

Женская консультация. Руководство / Редактор: Радзинский В. Е. // Гэотар-Медиа. 2009.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Савельева Г. М., Серов В. Н., Сухих Г. Т. // Гэотар-Медиа, 2009.
Акушерство и гинекология. Справочник для практических врачей / гр. врачей // Ремедиум, 2018.
Диагностический справочник акушера-гинеколога / Гитун Татьяна Васильевна // М. Астрель, АСТ, 2016.

Предвестники родов на 36–37-й неделях беременности

Перед родами в организме женщины выработка прогестерона начинает уменьшаться, а эстрогена — увеличивается. Это стимулирует процесс подготовки родовых путей к прохождению по ним ребёнка. Также изменяется положение самого будущего ребёнка. Эти процессы сопровождаются выраженными ощущениями, которые сигнализируют будущей маме о приближающихся родах.

На каком сроке обычно появляются признаки приближающихся родов

Клинические симптомы, которые свидетельствуют о планомерной подготовке женского организма к окончанию беременности, называются предвестниками родов. По статистике, большинство детей рождается на 39–40-й неделях беременности. Но признаки предродового периода обычно начинают ощущаться за две недели до родов или даже ещё раньше. При нормально протекающей беременности врачи советуют наблюдать за характерными симптомами предродового периода уже на 36–37-й неделях.

36–37-я недели — это время активной подготовки к родам: ребёнок уже достаточно крепкий, но ему нужно ещё немного времени, чтобы окончательно и решительно выйти в самостоятельную жизнь

36–37-я недели беременности: готовность организма женщины к родам и зрелость плода

Временная граница между 36-й и 37-й неделями разделяет преждевременные роды и доношенную беременность. На 36-й неделе все органы и системы ребёнка считаются полностью сформированными, длина его тела превышает 47 см, вес — 2,5 кг, а лёгкие способны работать самостоятельно. При таких показателях ребёнок может уже существовать вне организма матери без какой-либо врачебной помощи. Но доношенным он считается с 37-й недели. Бывают также ситуации, когда плод может быть уже доношенным, но ещё незрелым к рождению, и наоборот.

Ребёнок на 37-й неделе беременности выглядит как обычный новорождённый

Зрелость плода врач оценивает с помощью ультразвукового исследования. Готовность матери к родам определяется главным образом по зрелости (степени раскрытия) шейки матки с помощью влагалищного исследования.

Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурные изменения тканей шейки матки, её нижнего сегмента, а также миометрия.

Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева

из книги «Акушерство. Национальное руководство»

Обычно врачи определяют степень открытия шейки матки с помощью пальцев

Предвестники родов на 36–37-й неделях

Согласно информации из медицинских источников и опросов беременных, основными клиническими признаками предродового периода являются:

опущение живота;
выпячивание пупка;
частые позывы к мочеиспусканию и дефекации;
снижение активности будущего ребёнка;
ложные схватки;
небольшая (2–3 кг) потеря веса;
возникновение необычных тянущих и схваткообразных болей в нижнем отделе спины и крестце;
резкие перемены в настроении женщины;
потеря аппетита и изменение предпочтений в питании;
отхождение из половых путей слизистой пробки.

Перепады настроения у беременной незадолго до родов объясняются резким изменением гормонального фона

По данным статистики, живот начинает опускаться как раз на 36-й неделе и приобретает грушевидную форму. Чтобы это увидеть, достаточно ежедневно внимательно наблюдать за собой в зеркало. Такие внешние изменения объясняются тем, что голова ребёнка занимает положение около входа малого таза, а также под действием эстрогена снижается тонус брюшных мышц.

Из-за смещения матки в область таза увеличивается давление на мочевой пузырь и прямую кишку, но зато на внутренние органы и диафрагму — уменьшается. Беременной становится легче дышать, её перестаёт мучить изжога. Меняется центр тяжести, из-за чего передвигаться становиться сложнее, усиливаются боли в пояснично-крестцовом отделе.

Одним из самых выраженных предвестников родов является опущение живота, в результате чего он приобретает грушевидную форму

Тренировочные схватки при предполагаемой дате родов в 39–40 недель в основном также начинаются на 36–37-й неделях, хотя некоторые женщины ощущают их ещё с 30-й недели. Эти схватки носят нерегулярный и локализованный в одном месте живота характер, а боль не отдаёт в поясницу. Беременные, описывая при этом свои ощущения, жалуются на то, что живот как бы каменеет.

Также в предродовом периоде ребёнок обычно снижает свою активность и набирается сил перед родами. К тому же его размеры уже не позволяют ему свободно двигаться. К сугубо субъективным признакам приближающихся родов относятся эмоциональные перепады в настроении беременной, которые объясняются резкими гормональными изменениями.

Снижение веса и выведение слизистой пробки может произойти как за две-три недели до родов, так и за несколько дней или даже часов. Поэтому эти предвестники могут и не наблюдаться на 36–37-й неделях. К тому же не все беременные следят за своим весом, а отхождение пробки нередко проходит незамеченным.

У моей жены единственным явным признаком предродового периода было опущение живота. Он опустился как раз примерно на 37-й неделе. Лёгкие тренировочные схватки начались значительно раньше. Как отошла слизистая пробка, она не заметила.

Основными признаками начала родов являются:

отхождение околоплодных вод;
начало регулярных родовых схваток.

Регулярные схватки и отхождение околоплодных вод — верные признаки начала родов

Воды отходят из-за разрыва плодного пузыря, их объём составляет примерно 1,5 л. Иногда воды могут отходить не потоком, а подтекать постоянно. Настоящие схватки характеризуются регулярным циклом. Вначале промежутки между ними составляют 15–20 минут, а затем сокращаются до нескольких минут. Если эти признаки появляются на 36-й неделе, то значит у женщины начинаются преждевременные роды.

Ранние роды могут спровоцировать следующие факторы:

гормональный дисбаланс;
преэклампсия;
инфекции;
стресс;
тяжёлые заболевания сердца, печени, почек, лёгких.

Преэклампсия — тяжёлая форма гестоза (позднего токсикоза беременных), сопровождающаяся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отёчностью, нарушением деятельности центральной нервной системы.

Видео: как отличить настоящие схватки от предвестников

Предвестники родов у первородящих и повторнородящих

У женщин, рожающих впервые, признаки предродового периода начинают появляться примерно за месяц до начала родов. Эти симптомы не являются ярко выраженными. К тому же беременная часто не в силах все из них распознать. Роды у первородящих обычно длятся дольше, чем у повторнородящих.

Предвестники родов у женщин, рожающих не в первый раз, ощущаются сильнее, но их появление может свидетельствовать о совсем близких родах, так как организму нужно значительно меньше времени на подготовку. Если первые роды проводились с помощью кесарева сечения, то при последующей беременности выраженность и сроки появления признаков зависят от того, насколько знаком был с ними организм женщины в предыдущую беременность. Повторные естественные роды после кесарева сечения могут оказаться довольно долгими, а период потуг быть очень болезненным.

После кесарева сечения повторные роды естественным путём возможны, но могут быть более продолжительными и болезненными

Первые и вторые роды у жены начинались примерно одинаково. С позднего вечера появлялись первые регулярные схватки. Примерно в час ночи отходили воды. Но во второй раз схватки нельзя было спутать ни с чем, у них был чёткий цикл. Вторые роды продолжались на несколько часов меньше.

Что делать, если появились признаки приближающихся родов

При появлении симптомов приближающихся родов будущая мама должна в первую очередь проконсультироваться с врачом, у которого она собирается рожать. Также ей следует собрать документы, необходимые вещи для себя и будущего ребёнка на случай срочной поездки в роддом. Нужно продумать оптимальный план этой поездки и согласовать свои действия с родственниками.

Сумку в роддом желательно собрать до 35-й недели беременности, чтобы избежать лишней суеты перед родами

С 36-й недели мы всё время были на чемоданах. Машина стояла под домом, сумки были собраны и стояли возле двери, все другие важные дела были отложены на потом.

У меня позавчера сильно болела спина, чуть выше поясницы, затем болела сама поясница, а затем каменел сильно живот. Скажу вам честно — болело жуть. Придя домой, приняла таблетку Но-шпы, всё слава богу прошло. А вчера я со всем этим пошла в женскую консультацию, рассказав врачу обо всём этом, она сказала, что это уже предвестники родов, и ребёнок очень низко, а до 25 числа вряд ли дотяну. Также направила на КТГ (кардиотокографию). На КТГ сокращения матки доходили до 99%. Беременность 37 недель.

Ольга

http://beremennost-po-nedelyam.com/forum/1508/predvestniki_rodov/

Уже не знаю, что думать и когда малыша ждать. Нам сейчас 36 полных неделек, последнюю недельку стало до ужаса тяжело ходить, стали редко (но не сильно) отекать ноги (за всю беременность никаких отёков не было), выделения идут в таком количестве, что по 5 ежедневок меняю в день и ещё последние дня 3 живот тянет, как при месячных, только с такой силой, что сидеть даже больно. Иногда спазмы бывают от поясницы и внизу живота сильные. Предварительную дату родов поставили 22 сентября. Опустился ли живот, честно говоря, не пойму, потому что всю беременность он и так низко располагался.

Дарья

http://eka-mama.ru/forum/part23/topic215752/?PAGEN_1=7

У меня живот опустился за месяц до родов. Я это видела в зеркале, стоя голышом. И дышать сразу легче даже стало, когда опустился живот.

Klubni4ka

https://mamochki.by/forum/3/311565/predvestniki_rodov_u_kogo_kak_.html#message_311622

Я недавно родила, предвестников не было ВООБЩЕ! А перед родами так вообще всё утихло! У меня даже было такое ощущение, что я никогда не рожу, а так и буду всю жизнь с животом ходить! А вот когда легла спать, даже уснула, так потекли воды и сразу схватки начались! Так и роды начались.

Котька

https://deti.mail.ru/forum/v_ozhidanii_chuda/rody/predvestniki_rodov/

Появление предвестников родов на 36–37-й неделях свидетельствует, что беременность проходит нормально и организм готовится к её естественному завершению. Женщине с этого времени следует всегда находиться на связи с акушером-гинекологом и быть готовой к родам.

Предвестники родов у повторнородящих

Беременность — период, продолжающийся от момента зачатия ребенка до родов. В среднем она продолжается 40 акушерских недель или 10 акушерских месяцев. В гинекологии дату начала беременности отсчитывают от первого дня последней менструации. По факту период вынашивания ребенка продолжается около 38 реальных недель.

Нормальными считаются роды, произошедшие во временном отрезке между 38 и 42 акушерской неделей. Врачи с помощью современной техники могут рассчитать их примерную дату, однако далеко не всегда им удается сделать это с высокой точностью. Будущие мамы, уже имеющие детей, могут сами догадаться о скорой встрече с малышом, наблюдая за своим организмом.

Предвестники родов у повторнородящих — совокупность симптомов, появляющихся у повторно беременной женщины за некоторое время до момента появления на свет ребенка.

Отличие предвестников родов у первородящих и повторнородящих

Анатомически матка женщины, перенесшей роды, отличается от беременной впервые. Дело в том, что при рождении ребенка его головка растягивает шейку, что делает ее более эластичной, широкой и податливой. Именно поэтому первый период родов у беременных второй раз протекает намного быстрее и менее болезненно — примерно за 3-7 часов. Раскрытие шейки матки у первородящей женщины длится от 6 до 12 часов с сильными схватками.

За счет готовности организма в большинстве случаев предвестники родов у повторнородящих наступают позже — примерно за неделю до них. У впервые беременных данное явление наблюдается за 15-20 дней до встречи с малышом, а порой даже за месяц. Также предвестники родов у матерей «со стажем» могут иметь более яркую клиническую картину.

Иногда, особенно у многодетных матерей, признаки предстоящих родов могут возникнуть за день до них. Поэтому повторнородящим нужно очень внимательно следить за своими ощущениями с 35-36 недели беременности. Следует учесть, что первый период родов может продолжаться около 3-4 часов, поэтому нельзя откладывать визит в родильный дом.

Если между последними родами и новой беременностью прошло более 10 лет, следует учесть, что предвестники появятся примерно за 2 недели до них. Это явление связано с тем, что за такой длительный срок организм женщины полностью восстанавливается и возвращается в исходное состояние.

Также будущим матерям ни в коем случае не следует ориентироваться на то, как проходили предыдущие роды. Существует множество нюансов, из которых строится полная картина — размеры плода, состояние матки, сопутствующие заболевания и т.д. Поэтому начало предвестников повторных родов может наблюдаться как в более ранние, так и в более поздние по сравнению с предыдущей беременностью сроки.

Предвестники родов после перенесенного планового кесарева сечения протекают как у первородящих. Это связано с тем, что шейка матки не растягивается при прохождении ребенка через нее. Наступление родовых предвестников после экстренной операции кесарева сечения зависит от особенностей ее прохождения и периода родов в момент ее начала.

Возможные предвестники родов

Следует учесть, что некоторые из перечисленных симптомов могут не появиться у конкретной женщины. Это не считается отклонением, организм каждой будущей матери уникален.

Опущение живота

Опущение живота связано с перемещением тела плода в нижнюю часть матки — к зеву. Это происходит за счет того, что ребенок готовится к появлению на свет и занимает позицию, в которой он будет проходить по родовым путям. У повторнородящих данный симптом обычно наблюдается за 3-6 дней до встречи с малышом.

Иногда опущение живота у женщины, беременной не в первый раз, может произойти за сутки до родов. В редких случаях оно вообще не наблюдается, поэтому не стоит ориентироваться на данный признак. При опущении живота уменьшается одышка, пропадает изжога — матка перестает сдавливать диафрагму и органы над ней. Однако появление данного предвестника может вызвать проблемы со сном, поскольку будущей матери будет тяжело найти удобное положение.

Снижение веса

С началом третьего триместра многие женщины страдают отеками — скоплением лишней жидкости в организме, что приводит к небольшой прибавке в весе. Иногда за пару недель до родов организм будущей матери начинает интенсивно готовиться к ним, выводя скопившуюся воду. За счет этого женщина может отметить убавление в весе на 2-3 килограмма.

Данный симптом встречается далеко не у всех беременных женщин. Повторнородящие отмечают снижение веса примерно за одну неделю до предстоящей встречи с ребенком.

Отхождение слизистой пробки

В норме слизистая пробка находится в шейке матки, она предохраняет ребенка от инфекций и других неблагоприятных факторов внешней среды. Понять, что пробка отошла, можно по появлению на нижнем белье или гигиенической прокладке сгустка, похожего на желе. Обычно слизистая пробка светлого оттенка, иногда она приобретает кремовый оттенок, реже она содержит в себе кровяные прожилки, за счет чего становится красноватая. Выделения могут появиться одномоментно или выходить постепенно.

Описанные выше выделения из влагалища относятся к предвестникам родов у повторнородящих на 39 неделе. Шейка матки у женщины, имеющей детей, более растянутая и широкая. Поэтому при отхождении слизистой пробки роды могут наблюдаться через несколько часов. Иногда данный признак отсутствует, и выделения появляются лишь при прохождении ребенка по родовым путям.

Ложные схватки

Ложные или тренировочные схватки подготавливают организм женщины к предстоящим родам. Обычно они появляются за месяц до появления на свет ребенка, иногда гораздо раньше — в конце второго триместра беременности. У некоторых женщин они могут вообще отсутствовать.

Тренировочные схватки у повторнородящих в среднем появляются раньше, чем у впервые беременных — за 6-7 недель до родов. По ощущениям они напоминают боли при менструациях, не причиняют сильного дискомфорта обладательнице. Ложные схватки имеют короткую продолжительность, большие интервалы между собой. Также они наступают без какой-либо закономерности, купируются изменением положения или принятием ванны.

Однако если схватки стали длительными и цикличными, периоды между ними укоротились, и они не проходят при приеме спазмолитиков или смены положения — это предвестники скорых родов. Повторнородящие женщины не испытывают такой боли, как беременные впервые, поэтому им рекомендуется засекать время между спазмами матки. Если оно достигает 10-15 минут, будущей матери следует немедленно отправиться в роддом, поскольку высока вероятность, что схватки — результат родовой деятельности матки.

Врач акушер-гинеколог Алексей Савицкий о начале родов:

Излитие околоплодных вод

Симптомом излития околоплодных вод является выход из влагалища прозрачной жидкости в достаточно большом объеме. Если же амниотический пузырь частично повреждается, то влага появляется небольшими порциями. В обоих случаях женщина не испытывает боли и каких-либо дискомфортных ощущений. Однако при дефекте в амниотическом пузыре появляется опасность занесения инфекции к плоду.

У повторнородящих околоплодный пузырь гораздо чаще лопается самопроизвольно, что говорит о начале родов в течение нескольких часов. Иногда этого не происходит, поэтому акушеры прокалывают его в родильном доме.

Когда амниотический пузырь лопнул самостоятельно, женщине следует немедленно ехать в родильное отделение. Однако если в нем имеется небольшой дефект и имеется подозрение на подтекание вод, будущей матери нужно сообщить об этом своему врачу и провести быструю диагностику.

Изменения в поведении ребенка

Многие женщины замечают, что примерно за неделю до своего появления на свет ребенок снижает свою активность. Это свойственно не всем малышам, однако многие дети действительно начинают меньше двигаться, поскольку вокруг имеется мало места для шевелений.

Опасным признаком является сильное движение малыша. Беспокойство ребенка может говорить о внутриутробной гипоксии — кислородном голодании. Также полное прекращение шевелений является сигналом о дискомфорте у ребенка. В обоих случаях женщине следует отправиться к врачу для снятия кардиотокографии.

Инстинкт гнездования

Желание убраться дома и сделать перестановку мебели, беспокойство в поведении женщины — предвестники родов у повторнородящих на 38 неделе. Данные перемены связаны с изменениями в головном мозге, который посылает сигналы, действующие на психику матери. Женщина может не иметь других более объективных симптомов, но ее организм уже знает о скором появлении малыша.

Изменения стула

Иногда у будущей матери могут появляться расстройства дефекации за несколько дней до родов. Обычно они выражаются диарей, реже запорами. У повторнородящей женщины данные симптомы наблюдаются за 2-3 дня до появления малыша на свет.

Иногда к проблемам с дефекацией могут присоединяться другие симптомы расстройства пищеварения — тошнота, метеоризм, боли в животе. Данные признаки являются следствием действия гормонов на органы желудочно-кишечного тракта. Однако запоры и диарея не всегда беспокоят матерей перед предстоящими родами.

Изменения в мочеиспускании

Гормоны действуют не только на органы желудочно-кишечного тракта, но и на почки и мочевыводящие пути. Сигналом о предстоящих родах могут стать изменения в диурезе. У повторнородящих за 2-3 суток до появления малыша на свет иногда наблюдается задержка или обильное выделение мочи.

Врач акушер-гинеколог с 30 летним стажем Рыжкина Нина Александровна рассказывает о предвестниках родов:

Сигналы для обращения в роддом

Иногда роды могут наступить несколько раньше, чем этого ожидает будущая мать. Поэтому с середины третьего триместра ей нужно иметь все вещи, необходимые в стационаре и подготовить аптечку для новорожденного.

Одним из самых опасных признаков является маточное кровотечение, говорящее о начале преждевременной родовой деятельности. Оно сопровождается схваткообразными болями внизу живота, общим ухудшением самочувствия. При наличии красных или коричневых влагалищных выделений будущей матери необходимо немедленно обратиться к врачу.

Также показанием для срочного визита в родильный дом является излитие околоплодных вод. Почти всегда за ним следует открытие шейки матки и последующее появление ребенка на свет. Однако иногда при излитии околоплодных вод (чаще при подтекании) роды могут не начаться самостоятельно. Данное явление опасно для организма плода, поскольку без амниотической жидкости имеется высокий шанс заражения инфекцией.

Еще одним сигналом для поездки в роддом является переход ложных схваток в истинные. Первый период раскрытия шейки матки у повторнородящей может пройти почти безболезненно. Коварство такого бессимптомного течения заключается в том, что роды у матери «со стажем», часто протекают очень стремительно. При полном открытии шейки матки ребенок начинает проходить родовые пути, поэтому у женщины может не остаться времени для поездки в родильный дом.

37, 38, 39 недели беременности: предвестники родов у повторнородящих

37, 38, 39 неделя беременности считаются благоприятными для начала родового процесса. Это нормально и для ребёнка, и для матери. Ребёнок появляется доношенным, у матери организм бывает готов к родовой деятельности. Чтобы понять, что счастливое событие вот-вот начнётся, необходимо знать, какие предвестники на него указывают.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Рождение ребёнка редко случается в тот день, который устанавливает врач. Таких беременных только 16 процентов от общего числа, большинство из них повторнородящие. Этот факт доказан на практике, и сами женщины, готовящиеся родить не в первый раз, знают, что это может случиться несколько раньше. На пару недель раньше срока часто рожают те, у кого после предыдущих родов прошло не более трёх лет.

О времени появления первых родовых признаков

У каждой беременной вынашивание плода идёт по-разному, внутриутробное развитие также не одинаковое, матка бывает готова к раскрытию у некоторых уже на 37 неделе, но чаще это происходит в 38 и 39 неделю. Поэтому указанные три недели считаются предродовыми, но процесс родов может начаться в любой день и час этих 21 суток.

Какие родовые признаки бывают при второй беременности

Понятие предвестники не означают начала родовой деятельности. Они лишь подсказывают, что организм уже готовится к ней, и мама тоже должна морально и физически должна подготовиться к главному событию. Морально — значит всё понимать и осознанно ждать схваток, физически — уметь снизить болевые ощущение от схваток.

Опущение живота. Это явление происходит по естественному алгоритму развития беременности. В указанные три недели плод занимает позицию к выходу. Его голова располагается в нижней тазовой части. Это нормальное родовое предлежание, оно свидетельствует о том, что разрешение от бремени пройдёт без осложнений. Такая ситуация складывается за несколько дней до родов.

Нужно иметь в виду, что живот опускается на предродовых неделях не у всех, у некоторых это происходит уже в период схваток. Для повторнородящих подобная ситуация не редкость, поэтому беспокоиться, что живот не опустился, а другие предвестники появились, не стоит.

После опущения матки у беременной наблюдается улучшение самочувствия. Это касается стабилизации работы желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Болевые ощущения иногда бывают довольно сильными и мешают полноценной двигательной активности.

Сроки опускания живота для повторнородящих — 38 и 39 неделя, реже это бывает уже на 37. После опущения матки до родов остаётся совсем мало времени, поэтому женщина начинает готовиться в роддом. Бывают случаи, когда опускание и начало схваток начинаются одновременно. Это не патология, и у рожениц со вторыми родами считается обычным делом.

Потеря веса. На 37 неделе или уже с 36 происходят хорошие изменения при наборе веса беременной, он начинает расти медленней, и на 38-39 неделе у повторнородящих может прекратиться совсем или снизиться. Для этого есть объективные причины:

масса тела ребёнка уже сформировалась и он перестал увеличивать свои параметры;
отёчность снижается, так организм устраняет всё лишнее, чтобы легче было рожать;
активизируется работа почек и осуществляется выведение влаги из тканей тела в усиленном режиме.

Потеря веса не должна пугать беременную, тем более что она незначительная. На 39 неделе она может составить не более пары килограммов. Снижение массы тела никак не сказывается на здоровье матери и плода. Наоборот, женщине становится немного легче двигаться, а исчезновение отёков на ногах способствует тому, что обувь не стягивает их и восстанавливается нормальное кровообращение. На лицо женщина хорошеет, это тоже связано с устранением отёчности.

Отхождение слизистой пробки. Объективным предвестником скорых родов является отход слизистой пробки, закрывающей вход в матку.

Эта субстанция представляет собой слизистый комок имеющий телесный или коричневый оттенок.

Определить начало этого процесса можно по оставленным слизью следам на белье. При полном и одноразовом выходе, сгусток бывает значительным, при частичном обнаруживаются комки небольшого размера без запаха, имеющие тугую консистенцию и примесь кровяных прожилок. Целостное отхождение сопровождается некоторыми неприятными явлениями, они заключаются в ощущениях тяжести и тянущих болях внизу живота, поясничном отделе позвоночника.

Для повторнородящих характерны особенности выхода пробки:

отхождение является обычно близким предвестником родового процесса;
родовая деятельность начинается, как правило, через несколько часов;
матка открывается после отхода пробки быстро;
перерыв между отходом пробки и схватками в несколько дней бывает редко.

Оценивая эти факторы, можно сказать, что роды у повторнородящих проходят быстрее, чем у тех, кто впервые становится мамой.

Синдром «гнездования». Этот термин означает желание женщины всё подготовить дома к появлению младенца. Утверждается, что это делается на инстинктивном уровне, однако беременная делает это осознанно и с любовью. Сама природа помогает ей, потому что состояние на последних неделях стабилизировалось и у неё возникает прилив жизненного тонуса. Выполнение домашних работ успокаивает женщину и дарит ей эмоциональный позитив. Своей энергией она заряжает домочадцев, они включаются в эту работу, семья сплачивается, и в доме появляется благожелательная обстановка.

Все эти хлопоты не простая суета, а создание идеальных условий для ребёнка. Это касается гигиены, комфорта, приготовления необходимых уходовых средств. Инстинкт гнездования просыпается у будущих мама на 36-37 неделе и является одним из предвестников родов.

«Ложные» схватки. Данный вид схваток называется схватками Брекстона-Хикса. Повторнородящие знают о них, но не всегда ощущают. Они уже на практике поняли, что такое истинная родовая деятельность, и слабые спазмы не вызывают у них тревоги. Женщина живёт своей обычной жизнью, выполняют домашние обязанности и не чувствуют какого либо дискомфорта.

Привычное название этого явления — тренировочные схватки, их появление приходится на период от 32 до 37 недели. Спутать их с родовыми схватками могут только женщины, первый раз вынашивающие ребёнка. У них возможно сокращение матки и наступление тренировочных схваток даже во втором триместре.

У втородящих мам ложные схватки могут появиться обычно на двух последних неделях, в этом случае даже опытные роженицы ошибаются и принимают их не как предвестники, а как начало родов. Чтобы не перепутать ложные и истинные схватки, необходимо знать, в чём их отличие. Признаками настоящих родовых схваток являются:

регулярность наступления схватки;
сначала равные временные промежутки между ними;
затем промежутки между схватками сокращаются;
увеличение продолжительности схватки;
нарастание боли, невозможность утихомирить её сменой положения;
излитие вод, предшествующее маточному сокращению.

То есть у них нет определённого алгоритма развития, они по сути хаотичные. Второродящие женщины знают, как их можно прекратить, для этого достаточно сделать дыхательную гимнастику или найти удобное положение.

Выделение молозива. Молозиво представляет собой капли жидкости белые как молоко, но прозрачные, которые появляются на сосках беременной. У второродящих они могут образовываться не в последние недели, а раньше — во втором триместре. Но такое раннее появление — редкость, а вот на 38-39 неделе они обязательно будут выделяться из соска, и ваш бюстгалтер будет мокрым.

Это явление вполне естественное и бороться с ним не нужно, более того, препятствовать выделению молозива не рекомендуется. Неприятную влажность следует убирать с помощью водных процедур — душ, протирание, промакивание. При этом соблюдать гигиенические правила, чтобы не занести в сосок инфекцию.

Помните о том, что для обработки сосков следует как можно реже использовать мыло. Оно подсушивает нежную кожу на сосках, что может впоследствие при кормлении стать причиной их растрескивания. Трещины приносят ощутимые страдания кормящей матери, поэтому кожу сосков нужно беречь.

Появления мокрых пятен на одежде от выделяющегося молозива можно избежать. Есть специальные вкладки в лифчик, которые впитывают молозиво. Используйте их и ваши блузки останутся чистыми, вам удастся обойтись без дискомфорта. Прокладки нужны не только во время беременности, они будут защищать вашу одежду и во время лактации. Молоко тоже выделяется из сосков при переполнении грудной железы.

Некоторые женщины пытаются выдавливанием молозива спасти одежду перед выходом на улицу. Это делать категорически запрещается. Подобным образом можно инфицировать сосок и навредить себе и ребёнку.

Уменьшение толчков. На последних неделях наблюдается снижение количество шевелений. Это вполне объяснимое явление — малыш в утробе подрос настолько, что ему уже трудно активно двигать конечностями. Его организм готовится к трудной работе — прохождению через родовые пути, ему нужна сила, поэтому двигательная активность снижается.

Но несмотря на физиологическую потребности снизить количество толчков, их число должно контролироваться матерью. Ребёнок должен толкаться не менее десятка раз за день. Если малыш шевелится реже, то пройдите осмотр и КТГ. Женщина может быть спокойной лишь тогда, когда обследование выявит нормальное состояние плода, и врач сделает вывод, что ему ничто не угрожает.

Если при обследовании выяснится, что шевеления сократились потому что ребёнку не хватает кислорода, то правильным решением будет искусственная стимуляция схваток и начала родового процесса.

Расстройства стула. Появление поноса, как предвестника у повторнородящих характерно для последних дней перед родами. Это физиологический процесс очищения организма. Чистке кишечника нужно помогать, для этого следует перейти на режим питания лёгкой пищей. Она будет хорошо усваиваться и выводиться своевременно, не задерживаясь в органах пищеварения.

Ваш кишечник должен быть свободен во время потугов, природа предусмотрела вывод кала с помощью жидкого стула в предродовой период. Что не выйдет естественным путём будет удалено с помощью клизмы. Во время поноса выводятся вредные токсины и шлаки, что способствует оздоровлению организма роженицы. Избавление кишечника от кала способствует снижению нагрузки на органы и облегчает процесс родов.

Предвестники начала родов

К ним относятся два основных признака:

регулярность сильных схваток;
отход околоплодных вод.

При схватках, от которых очень больно, женщина понимает, что роды пришли, а вот с отходом вод не всё так просто. Идеальный вариант разрыва пузыря — это когда он происходит во время родов при раскрытой матке. Но бывают случаи излияния вод до начала схваток или во время их, то есть дома. Тогда женщине нужно запомнить, сколько было вод, как они пахли, какого были цвета. Это необходимо для того, чтобы врач правильно оценил обстановку и выбрал верный алгоритм ведения родов.

Опасным прецедентом является постепенное подтекание вод, такое явление свидетельствует о повреждении околоплодного пузыря и риске заразить ребёнка инфекциями. При подозрении на подтекание, обязательно нужно обращаться к врачу, а отслеживать это явление можно, не используя в постоянном режиме гигиенические прокладки. Они впитывают влагу и не дают возможности своевременно определить разрыв оболочки пузыря.

Таким образом, есть два вида предвестников — в преддверии скорых родов и с началом родовой деятельности. Если вы научитесь их различать, то спокойнее будете чувствовать себя в последние недели беременности и вовремя сориентируетесь, когда нужно будет собираться в родильный дом.

Предвестники родов у повторнородящих – когда пора в роддом

Беременные, у которых уже есть дети, могут догадываться о приближении родов по изменениям в их организме. Каковы предвестники родов у повторнородящих?

Беременность – период, который начинается в момент зачатия и заканчивается родами. Такой период в среднем состоит из 10 акушерских месяцев, то есть 40 полных недель. В момент постановки на гинекологический учет по беременности Ваш врач уточняет дату начала последней менструации. Эта дата вносится в обменную карту и считается началом беременности.

Фактически будущая мама вынашивает плод в среднем 38 календарных недель. Своевременными родами считаются те, которые произошли на 38-42 неделе. Все медицинские специалисты используют определенную технику для просчета примерной даты появления новорожденного на свет. Но не всегда малыш появляется в этот день.

Отличие предвестников родов у первородящих и повторнородящих

Любой гинеколог по анатомическому состоянию матки может с огромной вероятностью сделать вывод – рожала женщина или нет. Это становится возможным, так как при рождении головка малыша растягивает шейку матки. Она становится более эластичной, широкой.

Благодаря таким изменениям у повторнородящих первый период родоразрешения проходит быстрее и не приносит особых болезненных ощущений. В среднем такой период может пройти за 2-4 часа. Для сравнения этого показателя – в первые роды он длится порядка 6-13 часов и характеризуется сильными болями.

В связи с тем, что материнский организм уже имеет подготовку к этому процессу, признаки у повторнородящих проявляются намного позже. Чаще всего они дают о себе знать за неделю, а иногда за сутки или в день рождения младенца.

Важно отметить, что у «опытных» беременных симптоматика более ярко выражена. Потому очень важно внимательно наблюдать за изменениями, происходящими в Вашем организме. Особенно начиная с 35 акушерской недели.

Беря во внимание тот факт, что для полноценного раскрытия шейки матки у повторнородящих нужно мало времени – откладывать госпитализацию в роддом категорически нельзя. При обнаружении регулярности схваток безотлагательно отправляйтесь в медицинское учреждение.

Если перерыв между беременностями составляет больше десяти лет, то предвестники могут появиться за 14-20 дней до родов. За такой промежуток времени женский организм полностью восстановился, то есть принял первоначальное состояние.

Важно обратить внимание, что первая и последующие беременности и, соответственно, роды могут кардинально отличаться друг от друга. На процесс родоразрешения влияют вес ребенка, состояние репродуктивной системы, наличие заболеваний, течение беременности. Потому симптоматика начала родовой деятельности может наблюдаться на разном сроке и иметь свои особенности.

Предвестники приближения родов у матерей, которые перенесли кесарево сечение, проходят по аналогии, как и впервые. Потому что малыш не проходил по родовым путям, и, соответственно, они не изменили свою структуру. В ситуации, когда было произведено экстренное хирургическое вмешательство, необходимо вспомнить, как проходил первый период до него.

Возможные предвестники родов

Перед тем как приступить к рассмотрению предвестников необходимо уточнить, озвученные сигналы не проявляются у всех беременных. Так как женский организм является уникальным, то отсутствие определенных симптомов не является отклонением.

Опущение живота

Перед родами ребенок опускается ниже, тем самым занимает нужное положение для прохождения по родовым путям. Потому происходит и визуальное опущение живота. У матерей, которые уже имеют детей, это может произойти в среднем за 2-4 дня до родов.

Известны случаи, когда малыш опускается за несколько часов до своего рождения. Иногда такой симптом может вообще не наблюдаться. Потому не нужно на него ориентироваться.

После того как живот опуститься женщина может заметить отсутствие отдышки и изжоги. Но возможно появятся другие проблемы – низкое расположение живота мешает принять удобное положение для отдыха.

Снижение веса

3 триместр очень часто характеризуется отечностью. Иногда в процессе подготовления к родоразрешению материнский организм может интенсивно избавляться от отеков. Такой процесс приводит к избавлению от жидкости в теле, и, соответственно, уменьшается вес.

Отхождение слизистой пробки

Слизистая пробка необходима для защиты малыша от бактерий и воздействия внешних факторов. Как же можно определить, что пробка отошла? Такой вопрос очень актуален для всех беременных. Если женщина заметила на трусиках желеобразный сгусток, который окрашен в светлый или кремовый оттенок, то это может говорить об отхождении пробки.

Иногда в ней могут присутствовать прожилки крови – это также является вариантом нормы. Выделения могут быть однократными или выходить небольшими сгустками.

Этот симптом в большинстве случаев появляется на тридцать девятой неделе или перед непосредственными родами. Так как шейка матки после первых родов изменилась, то схватки могут начаться сразу же после отхождения пробки. Иногда она отходит в процессе родов.

Ложные схватки

Тренировочные схватки преследуют единственную цель – подготовить организм женщины к родам. Чаще всего они начинаются за месяц до родов или же в конце 2 триместра. Некоторые беременные могут не ощущать их.

Ложные схватки у беременных «со стажем» появляются намного раньше, чем в первую беременность, примерно за 1,5 месяца до рождения ребенка. Они схожи с болями в животе во время менструации, а также не имеют регулярности. Снять неприятные ощущения можно с помощью теплого душа и таблетки нош-пы.

Излитие околоплодных вод

Если из влагалища выходит большое количество прозрачной жидкости, то это скорее всего симптом подтекания околоплодных вод. Особенно если такое происходит, когда женщина меняет положение тела. В случае незначительного повреждения плодного пузыря амниотическая жидкость может подтекать маленькими порциями.

Этот процесс не вызывает у женщин болезненных ощущений. Стоит также заметить, что нарушение целостности плодного пузыря вызывает большой риск занести инфекцию к ребенку. Потому при подтекании амниотической жидкости нужно в кратчайшие сроки обратиться в выбранный роддом.

Во 2 и последующие беременности чаще всего пузырь лопается самостоятельно. Это гарантировано означает начало родов. Если пузырь не лопнул, а схватки нарастают, то гинеколог в родильном зале его протыкает.

Изменения в поведении ребенка

Большинство матерей могут заметить за несколько дней до родов, что ребенок уменьшает активность. Не все дети перестают активничать перед рождением, но многие не могут полноценно двигаться в утробе в связи с нехваткой для этого свободного места.

Наиболее опасным симптомом является сильные и болезненные движения. Это может стать сигналом о нехватке кислорода малышу. Аналогичная ситуация и с полным прекращением любых шевелений. В этой ситуации в обязательном порядке нужно провести КТГ (кардиотокография).

Инстинкт гнездования

Чаще всего он проявляется ближе к тридцать восьмой неделе. Это происходит из-за того, что мозг отправляет импульсы, которые отображаются в смене поведения женщины – желает подготовить квартиру к появлению младенца. Остальные симптомы могут и не проявляться, но организм уже полноценно подготавливается к скорой встрече.

Изменения стула

В некоторых случаях женщины могут заметить изменения в состояние стула за несколько дней до родов. Зачастую это диарея, крайне редко – запор. Иногда к этому подключаются и другие проблемы – тошнота, рвота, боли в животе. Это происходит из-за действия гормонов.

Изменения в мочеиспускании

Такие гормональные всплески происходят не только в пищеварительной системе, но также и в мочевыводящей. Сигналом приближения встречи с ребенком могут стать задержка или, наоборот, обильное мочеиспускание. У женщин, которые имеют детей, такой симптом может проявиться за несколько суток до родов.

Сигналы для обращения в роддом

Встреча с малышом может произойти немного раньше, чем в день, который был рассчитан гинекологом. Потому в середине 3 триместра необходимо подготовить вещи в роддом для себя и малыша.

Наиболее опасный признак – маточное кровотечение. Вместе с кровотечением ухудшается общее состояние матери и появляются сильные боли в нижней части живота. Это говорит о преждевременных родах. Потому если Вы обнаружите кровянистые или коричневые выделения – важно в экстренном порядке отправляться в роддом.

Немедленно нужно обратиться к гинекологу если произошло подтекание любого количества околоплодных вод. Зачастую после этого следует полное раскрытие шейки матки, что означает скорую встречу с младенцем. Иногда процесс может не начаться. Это является очень опасным для плода – без околоплодных вод шанс на инфицирование увеличивается во много раз.

Еще одной причиной поездки в роддом может стать регулярность схваток. У повторнородящих женщин схватки безболезненные или с незначительными болями. Если произойдет полное раскрытие шейки матки, то ребенок начнет опускаться по родовым путям. Потому у Вас может не хватить времени для своевременного прибытия в больницу до появления малыша на свет.

Процесс родов у повторнородящих

Роды могут начаться на тридцать восьмой неделе. Именно тогда ребенок занимает почти все место в утробе. Первые симптомы родов могут проявиться непосредственно перед появлением малыша на свет, что означает стремительное завершение беременности.

Родоразрешение может ознаменоваться болезненными ощущениями, но сам процесс занимает меньшее количество времени, чем при первой беременности. Это связано с измененным состоянием матки. Весь процесс, начиная от первых схваток, может занять около 6-8 часов, тогда как у женщин, которые становятся мамами впервые, роды длятся в среднем 12 часов.

Вторые роды проходят намного легче, чем первые. Но это зависит от женского организма. Как уже ранее было написано, повторные роды с разницей в 10 лет и больше, можно смело приравнять к первым.

Роды после проведения кесарева сечения

Гинекологи рекомендуют воздержаться женщинам, которые перенесли кесарево сечение, от следующей беременности минимум 2 года. Это связано с риском расхождения шва на матке после перенесенной операции. Возможность естественных родов зависит от состояния шва, расположения ребенка, особенностей течения беременности.

Беременные, которые рожают после хирургической операции, подлежат госпитализации на 37-38 неделе. Это необходимо для более тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. В случае возникновения проблем проводится экстренная операция.

Оптимальный временной промежуток между родами

Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения считают идеальным промежутком между родоразрешением – 2-2,5 года. За это время репродуктивная система восстанавливается, но «не забывает» родовой процесс. Женский организм сможет накопить необходимые микроэлементы для вынашивания ребенка.

Если срок между родами меньше, то существуют определенные риски для матери и малыша, особенно для его полноценного развития. В случае большего перерыва, также могут возникнуть негативные последствия. Например, недостаточное кровообращение в матке, наличие патологий половой системы. С возрастом в организме происходят изменения, что может отрицательно повлиять на вынашивание ребенка.

Как уменьшить неприятные симптомы

В среднем признаки приближающихся родов наблюдаются на протяжении 2-4 недель. Особенно доставляют дискомфорт тренировочные или ложные схватки. Для того, чтобы купировать неприятные ощущения, можно воспользоваться:

теплым душем. Обращаем внимание, что ни в коем случае нельзя использовать горячую воду, так как она может спровоцировать кровотечение. Теплая вода расслабляет мышцы и уменьшает активность сокращений матки;
массажем. Точечное воздействие может убрать даже самую сильную боль. Двумя пальцами нужно массировать область вокруг крестцовой кости;
дыхательной гимнастикой. Использовать ее можно как для купирования ложных схваток, так и в процессе родов. Разделяют два действенных вида дыхания – поверхностное и частое, глубокий вдох через нос, а выдыхание ртом. Первый вариант можно использовать на схватках для облегчения состояния, а второй – в процессе потуг. Не используйте гимнастику дольше 5 минут, это может привести к головокружению.

По статистике вторые роды проходят намного легче и быстрее, а вот третьи могут стать настоящим открытием для «опытной» мамы – они дольше и болезненнее.

Психологи считают, что при положительном настроении любые болезненные ощущения могут казаться незначительными. Настройтесь на легкие роды – такими они и будут.

Срок индукции родов и риск кесарева сечения по паритету

J Matern Fetal Neonatal Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 августа 2014 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4050044

NIHMSID: NIHMS558296

Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Пенсильвании, Медицинская школа Перельмана, США, Филадельфия,

Адрес для корреспонденции: Лиза Д. Левин, доктор медицины, отделение акушерства и гинекологии, больница Пенсильванского университета, 3400 Spruce Street, 2000 Courtyard, Philadelphia, PA 19104, США.Тел .: 516-456-6427. Факс: 215-349-5625. [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Оценить риск кесарева сечения как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, перенесших индукцию родов в срок, по сравнению с женщинами, у которых роды спонтанные в срок.

Методы

Мы провели ретроспективное когортное исследование доношенных (≥37 недель) одноплодных беременностей в период с 2005 по 2010 год, сравнивая женщин, у которых была индукция, с женщинами, у которых были спонтанные роды.Множественность определялась как предшествующие роды после 20 недель беременности. Хи-квадрат использовался для сравнения категориальных переменных. Для контроля искажающих факторов использовалась многомерная логистическая регрессия. Анализы стратифицированы по паритету.

Результаты

863 женщины были включены в анализ. Произошло 605 индукций (частота кесарева сечения 23%) и 257 самопроизвольных родов (частота кесарева сечения 7%), OR 3,4, 95% CI [2,1–5,4]. Стратифицированные по паритету, у первородящих, подвергшихся индукции, частота кесарева сечения была выше по сравнению со спонтанными родами (27% против 11%, OR 3.13, 95% ДИ [1,76–5,57]), как и многопаразитарные (13% против 3%, ОШ 4,04, 95% ДИ [1,36–11,94]). Этот повышенный риск кесарева сечения после индукции сохранялся как у первородящих, так и у повторнородящих женщин даже после учета факторов, влияющих на него (aOR 2,90, 95% CI [1,60–5,25] и aOR 3,47, 95% CI [1,12–10,67], соответственно). Ни начало обследования шейки матки, ни показания к индукции не повлияли на этот повышенный риск.

Выводы

Повышенный риск кесарева сечения у женщин, подвергающихся индукции, присутствует независимо от паритета и показаний для индукции.Это следует учитывать при консультировании женщин относительно рисков индукции, независимо от их половой принадлежности. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на других клинических характеристиках индукции, которые могут снизить этот риск.

Ключевые слова: Кесарево сечение, индукция, многоплодие

Введение

Число рожениц, которым проводят индукцию родов, превышает 20% и продолжает расти [1]. Одновременно продолжает увеличиваться частота кесарева сечения.Многочисленные исследования показали более высокий риск кесарева сечения у первородящих женщин, перенесших индукцию, по сравнению с таковыми при спонтанных родах [2–4]. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о повышенном риске кесарева сечения у повторнородящих женщин, перенесших индукцию [4,5]; однако другие исследования не подтвердили этот риск [6–8].

Большинство этих предыдущих исследований было сосредоточено на элективной индукции и не оценивали все показания для индукции, особенно невыборную индукцию, включая индукцию при сопутствующих соматических заболеваниях, преждевременном разрыве плодных оболочек (PROM) и после родов.По сравнению с женщинами, проходящими плановую индукцию, женщины, проходящие плановую индукцию, с большей вероятностью будут проходить менее благоприятное обследование шейки матки и, следовательно, могут иметь повышенный риск кесарева сечения. Кроме того, основная причина, по которой женщина проходит индукцию, со стороны матери или плода, может подвергнуть ее повышенному риску кесарева сечения. Необходимо оценить риск кесарева сечения при индукции, особенно при невыборной индукции. Хотя решение о индукции не может быть изменено известным повышенным риском кесарева сечения, это важно при консультировании и оценке.Кроме того, если есть характеристики, которые изменяют этот риск, включая равенство и показания для кесарева сечения, вмешательства могут быть доступны для уменьшения этих рисков.

Таким образом, целью данного исследования является оценка риска кесарева сечения как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, подвергшихся индукции родов в срок по любым показаниям, по сравнению с женщинами, у которых роды были самопроизвольными в срок. Наша гипотеза заключается в том, что риск кесарева сечения значительно повышен среди женщин, подвергшихся индукции в срок, по сравнению с женщинами, у которых были спонтанные роды, независимо от паритета и показаний.

Методы

Это был запланированный вторичный анализ большого ретроспективного когортного исследования [9]. В исходное исследование были включены женщины с двумя последовательными родами в больнице Пенсильванского университета в период 2005–2010 годов. Он сравнил женщин, перенесших индукцию родов в срок (≥37 недель), с женщинами, у которых начались самопроизвольные роды в срок, и оценил их частоту самопроизвольных преждевременных родов при последующей беременности. Первые из двух включенных родов (индекс) являются предметом данного исследования и могут не приравниваться к первой беременности пациентки.Утверждение институционального наблюдательного совета было получено до начала исследования.

Критерии включения и исключения были основаны на исходном исследовании и включали женщин, чья индексная беременность была доношенной (≥37 недель гестации) и у которых были последовательные последующие роды с гестационным возрастом ≥16 недель, которые были включены в исходное исследование. Женщины, у которых были преждевременные роды в анамнезе на момент их индексной беременности, были исключены на основании цели родительского исследования. Женщины с двойней беременностью, а также женщины, перенесшие кесарево сечение, были исключены из этого анализа.

Женщины, подвергшиеся индукции родов, были идентифицированы с помощью комбинации Международной классификации болезней, 9-го издания кодов (МКБ-9) (73.01, 73.1, 73.4) и подробного обзора диаграммы. Мы смогли определить, какие пациенты подверглись индукции, а какие – при спонтанных родах, и был проведен подробный обзор диаграммы, чтобы подтвердить наши строгие определения, как указано ниже. Сбор данных осуществлялся путем извлечения карт из электронных медицинских карт матерей и новорожденных и проводился параллельно двумя исследователями (LDL, AH).Собранные переменные включали демографические данные матери, акушерский анамнез, историю болезни, а также информацию о родах.

Мы определили индукцию родов как: (1) использование любого агента созревания шейки матки (простагландина или цервикального фолея; (2) искусственный разрыв плодных оболочек или использование окситоцина при схватках с раскрытием шейки матки <4 см; (3) цервикальный раскрытие на ≤4 см при отсутствии схваток. Самопроизвольные роды характеризовались (1) раскрытием шейки матки ≥5 см или (2) раскрытием шейки матки ≤4 см при наличии документально подтвержденных изменений шейки матки.Когорта спонтанных родов была сопоставлена по дню и году поступления, как описано в исходном исследовании. Активные роды были диагностированы при раскрытии шейки матки ≥5 см. Множественность определялась как предшествующие роды сроком беременности ≥20 недель.

Наша цель состояла в том, чтобы оценить риск кесарева сечения у первородящих и повторнородящих женщин, перенесших индукцию доношенных родов, по сравнению с теми, у кого были доношенные самопроизвольные роды, стратифицированных по паритету. Нашей экспериментальной группой были женщины, прошедшие индукционную терапию.Нашей группой, не подвергавшейся воздействию, были женщины, у которых произошли самопроизвольные роды в срок.

Первичным результатом исследования было кесарево сечение. Вторичные результаты включали показания к кесареву сечению, частоту послеродовых кровотечений и частоту госпитализаций новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Наш анализ проводился в два этапа. В первой части анализа сравнивались демографические данные двух групп. Тесты Манна – Уитни и использовались для сравнения непараметрических данных, тесты t использовались для сравнения параметрических данных, а тесты хи-квадрат использовались для сравнения категориальных переменных.

Во второй части анализа использовались двумерные сравнения для оценки потенциальных искажающих факторов или факторов риска для результата. На основе анализа нашей зависимой переменной, кесарева сечения, мы включили факторы риска в нашу многомерную модель, у которых была связь на уровне значимости p <0,2. К ним относятся гестационный возраст, наличие сопутствующих заболеваний, расширение шейки матки во время индукции и индекс массы тела. Мы также включили биологически правдоподобные искажающие факторы, включая возраст и расу матери.Затем мы создали нашу многомерную модель и использовали стратегию обратного пошагового исключения, чтобы получить экономную модель. В состав окончательной модели вошли возрастная категория матери (<18 лет, 18–35, ≥35 лет), раса и категория индекса массы тела (ИМТ). Хотя оценка Mantel – Haenszel не показала, что паритет является эффективным модификатором, мы стратифицировали по паритету для нашего анализа с учетом ранее сообщенных различий в риске кесарева сечения среди этих женщин [2–5].

В исходном исследовании участвовали 622 женщины в индукционной группе и 265 женщинах в группе самопроизвольных родов.В родительском исследовании было больше женщин, подвергшихся индукции, исходя из основной цели и результата. Анализ для текущего исследования включал 606 женщин в индукционную группу и 257 женщин с самопроизвольными родами после того, как были выполнены все критерии включения и исключения (). Мы предположили, что частота кесарева сечения для всех женщин со спонтанными родами составляет 7%, как ранее отмечалось в нашем учреждении. Используя альфа 0,05, двусторонний тест и соотношение индукции к самопроизвольным родам 2: 1, у нас есть 85% -ная мощность для обнаружения двукратного увеличения риска кесарева сечения у женщин, перенесших индукцию, по сравнению с у самопроизвольных родов.

Поток пациентов включен.

Анализ данных выполняли с использованием STATA 12.0 для Windows (STATA Corporation, College Station, TX). Статистическая значимость была установлена на уровне p <0,05.

Результаты

В этот анализ было включено 863 женщины (606 и 257 женщин в группах индукционных и спонтанных родов, соответственно) (). Демографические характеристики для индукционной группы и группы самопроизвольных родов показаны в. У женщин в индукционной группе средний ИМТ был значительно выше.Также в группе индукции было больше женщин с хронической гипертензией (CHTN) и гипертензией, связанной с беременностью, определяемой как гестационная гипертензия и преэклампсия, по сравнению с группой спонтанных родов. Наконец, в индукционной группе было значительно больше нерожавших женщин по сравнению с группой самопроизвольных родов. Показания к индукции родов перечислены в. Среди индукционной когорты 475 (78%) женщин имели начальный цервикальный осмотр ≤2 см, 131 (22%) женщина имели начальный цервикальный осмотр> 2 см, и 466 (77%) женщин имели некоторую форму агента созревания шейки матки ( включая мизопростол, динопростон или цервикальный фолей).

Таблица 1

^†) 26) 900 Сопутствующие медицинские заболевания ^† 68

	Индукционная группа ( n = 606)	Группа спонтанных родов ( n = 257)	p Значение
Материнский возраст (лет) ^*	24 (19–30)	23 (19–28)	0,10
Гестационный возраст при родах (недели) ^*	39,9 (38,9–41,0)	39,7 (38,9–40,4 )	0.09
ИМТ (кг / м ²) ^*	26,7 (22,7–31,6)	24,7 (21,6–29,6)	0,001
Категории ИМТ ^†				20 (3)	8 (3)	0,010
Нормальный вес	213 (36)	116 (48)
Избыточный вес	184 (31) 62 (
Ожирение	179 (30)	55 (23)
Race ^†
Черный / AA	438 (72)	0.70
Белый	99 (16)	34 (13)
Азиатский	24 (4)	12 (5)
Latino 9		7 (3)
Другое	9 (2)	3 (1)
Неизвестно	27 (4)	14 (5)
CHTN	25 (4)	2 (1)	0.01
GDM	11 (2)	2 (1)	0,50
Гипертония, связанная с беременностью ^¶	139 (23)	13 (5)		<0,001
Масса при рождении (г) ^‡	3272 (± 519)	3279 (± 437)	0,85
Четность ^†
Nulliparas	414 54)	<0.001
Multiparas	192 (32)	117 (46)
Индикация индукции ^†
Материнская	152 (25)	NA	NA	Фетальный	193 (32)
Преждевременный разрыв плодных оболочек	83 (14)
Доношенный

	9010	факультативный	65 (11)

Общий уровень кесарева сечения для всей когорты составил 18%.Частота кесарева сечения была выше у женщин, перенесших индукцию, по сравнению с женщинами с самопроизвольными родами (23% против 7%, OR 3,4 [2,1–5,4], p <0,001). При стратификации по паритету мы обнаружили повышенный риск кесарева сечения как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, перенесших индукцию, по сравнению со спонтанными родами. Среди нерожавших женщин у тех, кто подвергается индукции, вероятность кесарева сечения в 3 раза выше, чем у тех, которые присутствуют при самопроизвольных родах.Среди повторнородящих женщин вероятность родоразрешения путем кесарева сечения у женщин, подвергшихся индукции, в 4 раза выше, чем у женщин, перенесших самопроизвольные роды. Повышенный риск кесарева сечения сохраняется как у первородящих, так и у повторнородящих женщин после учета возраста матери, расы и ИМТ ().

Таблица 2

Частота кесарева сечения по паритету в группе индукции по сравнению с группой самопроизвольных родов.

5 4 (3)

	Частота кесарева сечения в индукционной группе ^*	Частота кесарева сечения в группе самопроизвольных родов ^*	OR	CI	p Значение	aOR ^† 8 ^{p Значение}
Nulliparas ( n = 554)	113 (27)	15 (11)	3.13	1,76–5,57	<0,001	2,90	1,60–5,25	<0,001
Мультипарас ( n = 309)	24 (13)
1,36–11,94	0,012	3,47	1,12–10,67	0,030

Чтобы лучше понять повышенный риск кесарева сечения у женщин, подвергающихся индукции, мы оценили риск на основе начала цервикального осмотра и показаний для индукция.У нерожавших женщин, независимо от начала обследования шейки матки, у женщин, подвергшихся индукции, частота родоразрешения после кесарева сечения была значительно выше, чем у женщин с самопроизвольными родами (). Среди повторнородящих женщин, перенесших индукцию, вероятность кесарева сечения выше при начальном обследовании шейки матки при индукции ≤2 см по сравнению со спонтанными родами. Среди повторнородящих женщин, у которых начальное обследование шейки матки при индукции> 2 см, наблюдается тенденция к повышенному риску кесарева сечения; однако это не является статистически значимым.При оценке риска кесарева сечения по показаниям для индукции, как у первородящих, так и у повторнородящих женщин шансы на кесарево сечение значительно выше при невыборной индукции (PROM, родоразрешение, сопутствующая патология у матери или показания для плода) по сравнению с женщинами, у которых есть беременность. самопроизвольные роды, как показано на рис.

Таблица 3

Риск кесарева сечения на основе начального обследования шейки матки и показаний к индукции по сравнению со спонтанными родами, стратифицированный по паритету.

.28 ( n = 35) ) 1,28–16,50 9038 результаты. Показания для кесарева сечения перечислены в порядке паритета как для индукционной группы, так и для группы самопроизвольных родов. Наиболее частой причиной кесарева сечения, независимо от количества детей и группы родов, было неутешительное состояние плода.В нашей когорте все повторнородящие женщины со спонтанными родами имели неутешительный статус плода как показание для кесарева сечения. Среди групп как индукционных, так и спонтанных родов у первородящих женщин вероятность остановки родов на первой стадии (определяемой как неудачная индукция или остановка дилатации) выше по сравнению с повторнородящими женщинами (39% против 14%, p = 0,02). ), тогда как у повторнородящих женщин вероятность остановки во втором периоде родов выше, чем у первородящих (24% против 18%, p = 0.04).

Таблица 4

Показания к кесареву сечению по родовой группе и паритету.

	OR	CI	p Значение	aOR ^*	CI	p Value
Nulliparas
Nulliparas: начало цервикального осмотра 810 9010 при вводном обследовании 9010 ≤ 2 см ( n = 349)							3,21	1,79–5,76	<0,001	2,97	1,63–5,42	<0,001
шейка матки> 2 см ( n )	2.72	1,25–5,92	0,012	2,55	1,15–5,68	0,021
Multiparas: начало цервикального исследования при индукции
шейка матки ≤ 2 см (9000 1269)	1,44–13,51	0,009	3,57	1,11–11,52	0,033
шейка матки> 2 см ( n = 66)	3,35	0,94–11,910	0,89–12,09	0,074
Nulliparas: Показания для индукции
PROM / после родов ( n = 146)	3,83	2,02–7,2108	1,88–6,99	<0,001
Материнский / плод ( n = 233)	3,29	1,80–6,04	<0,001	3,00	1,61108		0.25	0,031–7,92	0,18	0,22	0,027–1,72	0,15
Multiparas: Показания для индукции
PROM / post-term (0 n 08	0,019	3,54	0,92–13,58	0,065
Материнский / фетальный ( n = 112)	4,04	1,29–12,66	0,09 0,0918–12,79	0,025
Факультативное ( n = 30)	3,14	0,66–14,89	0,15	2,03	0,34–12,19	0,44

p Значение ^‡

6 0

	Индукция (кесарево сечение n = 136) n (%) ^*	Самопроизвольные роды (кесарево сечение n = 20) n (%) ^†
Неудачное начало работы	23 (17)	0	NA
Nullipara	21 (19)	Multi		2 (8)	0
Прекращение расширения	25 (18)	2 (10)	0.40
Nullipara	22 (20)	2 (13)	0,57
Multipara	3 (13)	0	0,45
Арест )	4 (20)	0,77
Nullipara	19 (17)	4 (27)	0,35
Multipara	6 (25)	10 0
Неутешительный статус плода	60 (44)	11 (55)	0.47
Nullipara	48 (43)	6 (40)	0,89
Multipara	12 (50)	5 (100)	0,06
3 (2)	3 (15)	0,004
Nullipara	2 (3)	3 (20)	0,001
Multipara	1 (4)	1 (4)	9 0,68

При сравнении общей индукции спонтанных родов частота послеродовых кровотечений была значительно выше (10% против 3%, p = 0.001). Среди первородящих женщин частота послеродовых кровотечений составляла 11% для индукций и 3% для самопроизвольных родов ( p = 0,003) и 7% для повторнородящих беременностей по сравнению с 3% для повторнородящих при спонтанных родах ( p = 0,12) . Частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии была выше при сравнении общих индукций со спонтанными родами (9% против 3%, p = 0,001). Среди первородящих женщин частота госпитализаций составила 11% для индукционных родов и 4% для самопроизвольных родов ( p = 0.072) и 7% для повторнородящих беременностей по сравнению с 2% для повторнородящих родов при самопроизвольных родах ( p = 0,031).

Обсуждение

Мы оценили риск кесарева сечения у женщин, подвергшихся индукции в срок, по сравнению с женщинами, у которых роды были самопроизвольными в срок, при этом примерно 90% индукций не были плановыми. Мы обнаружили значительно более высокий риск кесарева сечения после индукции, независимо от паритета. Этот риск остался после учета факторов, влияющих на искажение.Как предполагалось, риск кесарева сечения был выше у всех женщин, перенесших индукцию родов, по сравнению с женщинами, у которых были спонтанные роды. Это справедливо для повторнородящих женщин, у которых было обнаружено, что риск кесарева сечения после индукции в 4 раза выше, чем у женщин со спонтанными родами, несмотря на предшествующие доношенные роды через естественные родовые пути.

Предыдущие публикации противоречивы в отношении риска кесарева сечения у повторнородящих женщин, перенесших индукцию [2–6,8,10].Наши результаты убедительно подтверждают предыдущую литературу, в которой предполагался повышенный риск кесарева сечения после индукции даже у повторнородящих женщин. Большая часть предшествующей литературы по этой теме была сосредоточена на элективных индукциях и не включала невыборные индукции или индукции по медицинским показаниям. Jacquemyn et al. оценили риск кесарева сечения у повторнородящих женщин с низким риском после плановой индукции в срок [10]. Они обнаружили в 2 раза повышенный риск кесарева сечения; однако это исследование не включало все показания для индукции и не рассматривало диаграммы, чтобы проверить, произошли ли индукционные или спонтанные роды.Hoffman et al. также оценивали прогрессирование родов и риск кесарева сечения у повторнородящих женщин, подвергшихся плановой индукции [5]. Хотя у них была необычно низкая частота кесарева сечения, они обнаружили повышенный риск кесарева сечения среди повторнородящих родов по сравнению со спонтанными родами (3,9% против 2,3%, p <0,05).

Наше исследование показывает, что индукция повышает риск кесарева сечения даже у повторнородящих женщин. Повышенный риск кесарева сечения многогранен и, вероятно, частично связан с менее благоприятным начальным обследованием шейки матки, а также с основным показанием, ведущим к индукции.При оценке того, приводило ли конкретное показание к индукции к увеличению риска кесарева сечения, мы обнаружили, что все индукции, независимо от показания, были связаны с повышенным риском кесарева сечения. Это справедливо как для нерожавших, так и для повторнородящих женщин. Практика выборных индукций в нашем учреждении необычна, и поэтому небольшое количество этих индукций, вероятно, объясняет незначительную связь, которая была отмечена в этой небольшой подгруппе.

У нашего исследования есть несколько сильных сторон.Это одно из небольшого числа исследований, которое включает индукцию всех сроков для оценки риска кесарева сечения после индукции. Это крупное когортное исследование с использованием данных одной крупной городской больницы, которое сводит к минимуму различия в практике во время родов. Статус воздействия был подтвержден с использованием детальной абстракции из диаграммы и сбора данных, которые выполнялись исключительно двумя исследователями (ЛПНП, АГ) с использованием строгих определений индукции и самопроизвольных родов, чтобы ограничить ошибочную классификацию.Кроме того, наша частота кесарева сечения сопоставима с частотой первичного кесарева сечения, предложенной Zhang et al. [11], что делает наши выводы доступными для других центров.

Наше исследование не было без ограничений. Во-первых, это был запланированный вторичный анализ первичного исследования, и поэтому исходная популяция не была выбрана для конкретного ответа на этот вопрос исследования. Тем не менее, у нас было достаточно энергии, чтобы ответить на предложенный вопрос о запланированном исследовании. Этого исследования не было; однако, питание для оценки всех показаний для индукции по отдельности, и поэтому небольшие различия между различными показаниями, возможно, не были оценены.Кроме того, в эту когорту вошли женщины, родившие два ребенка в одном учреждении, что может не отражать популяцию в целом. Кроме того, мы использовали раскрытие шейки матки, а не оценку епископа, поскольку полная оценка епископа была доступна не для всех пациентов. Наконец, в соответствии с нашим определением индукции, пациенты с ранними самопроизвольными родами могут быть ошибочно классифицированы как индукция. Неясно, как это повлияет на результаты, поскольку точный риск кесарева сечения для этих женщин не оценивался.В этой когорте женщин, если риск кесарева сечения ниже из-за самопроизвольных родов, это приведет к смещению нашего исследования к нулю. Если бы их риск кесарева сечения был выше, потому что они нуждались в увеличении, это отклонило бы наше исследование от нулевого значения.

При исследовании индукции родов важно обратиться к выбранной контрольной группе. При оценке риска кесарева сечения среди плановых индукций наиболее подходящей контрольной группой будут те, кто подвергался выжидательной тактике.Однако почти у 90% женщин в этом исследовании были индукционные индукции. Поскольку выжидательная тактика не является вариантом индукции по медицинским показаниям, мы не чувствовали, что выжидательная тактика была подходящей контрольной группой. Таким образом, мы сравнили пациентов, подвергшихся индукции, с теми, которые имели место при самопроизвольных родах.

Новым в нашем исследовании является включение всех показаний для индукции в группу, подвергшуюся воздействию, и не ограничивается только теми, кто проходит плановую индукцию.Выявление повышенного риска кесарева сечения, независимо от количества детей и показаний к индукции, является важным и вызывает озабоченность общественного здравоохранения. Учитывая, что процент плановых индукций уменьшается, а невыборных индукций увеличивается, важно знать об этом повышенном риске кесарева сечения при консультировании этих пациентов, независимо от того, изменит ли это необходимость индукции. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на более конкретных показаниях к индукции для оценки подгрупп, которые подвергаются наибольшему риску.Затем могут быть нацелены стратегии по снижению риска у этих пациентов.

Благодарности

Это исследование было поддержано грантом NIH на обучение репродуктивной эпидемиологии 5T32HD007440-15.

Сноски

Декларация интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Бюллетень Американского колледжа акушерства и гинекологии. Индукция родов. 107. Август, 2009 г. [Google Scholar] 2. Люти Д.А., Мальмгрен Д.А., Зингхейм Р.В.Кесарево сечение после индукции у нерожавших женщин: эффект врача. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1511–15. [PubMed] [Google Scholar] 3. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF и др. Прогрессирование родов и риск кесарева сечения у выборно индуцированных первородящих. Obstet Gynecol. 2005; 105: 698–704. [PubMed] [Google Scholar] 4. Маслоу А.С., Суини А.Л. Плановая индукция родов как фактор риска кесарева сечения у доношенных женщин из группы низкого риска. Obstet Gynecol. 2000; 95: 917–22. [PubMed] [Google Scholar] 5.Hoffman MK, Vahratian A, Sciscione AC, et al. Сравнение развития родов у индуцированных и неиндуцированных повторнородящих женщин. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1029–34. [PubMed] [Google Scholar] 6. Macer JA, Macer CL, Chan LS. Выборная индукция против самопроизвольных родов: ретроспективное исследование осложнений и исходов. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1690–6. обсуждение 1696–167. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дублин С., Лайдон-Рошель М., Каплан Р.С. и др. Материнские и неонатальные исходы после индукции родов без установленных показаний.Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 986–94. [PubMed] [Google Scholar] 8. Хайнберг Э.М., Вуд Р.А., Палаты РБ. Плановая индукция родов у повторнородящих женщин. Повышает ли это риск кесарева сечения? J Reprod Med. 2002; 47: 399–403. [PubMed] [Google Scholar] 9. Левин Л.Д., Богнер Х., Хиршберг А. и др. Срок индукции родов и последующие преждевременные роды. Am J Obstet Gynecol. 2013; 210 Epub до выхода в печать. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Jacquemyn Y, Michiels I., Martens G. Избирательная индукция родов увеличивает частоту кесарева сечения у повторнородящих женщин с низким риском.J Obstet Gynaecol. 2012; 32: 257–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чжан Дж., Трэндл Дж., Редди У. М. и др. Современная практика кесарева сечения в США. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 326, e1 – e10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

О прогнозировании времени до завершения первого периода самопроизвольных родов в срок у повторнородящих женщин | BMC «Беременность и роды»

Наш главный вывод состоит в том, что, помимо раскрытия шейки матки, как масса тела при рождении, так и спонтанный разрыв плодных оболочек заметно влияют на условное время завершения первого периода родов у повторнородящих женщин.Связь макросомии плода (> 4 кг) с более длительными родами и более частым применением окситоцина была хорошо документирована в предыдущих исследованиях [25, 26]. В исследованиях родов шесть десятилетий назад Фридман обнаружил значительное увеличение продолжительности активных первородящих родов с увеличением веса при рождении [27], но эта связь была намного слабее среди многопаралинов [28]. Эта ассоциация была также обнаружена в работе Nesheim [13] и в большом исследовании, в котором участвовали женщины, родившие одиночных головных детей с гестационным возрастом> 34 недель в 19 больницах США [6].Это недавнее исследование проанализировало массу тела при рождении с шагом 0,5 кг и обнаружило, что масса тела при рождении более 3 кг, по-видимому, стала фактором продления родов у повторнородящих женщин. Тем не менее, большая часть выборки получала эпидуральную анестезию и / или индукцию окситоцином, и исследователи не пытались скорректировать эти факторы. Incerti et al. обнаружили связь между сроком беременности и продолжительностью активных родов у доношенных женщин, но не проанализировали массу тела при рождении [15]. Мы нашли доказательства коллинеарности между массой тела при рождении и гестационным возрастом, предполагая, что влияние гестационного возраста, по крайней мере, частично опосредовано массой тела при рождении.

Искусственный разрыв плодных оболочек выполняется для предотвращения или лечения медленно прогрессирующих родов. Однако недавний обзор использования амниотомии при спонтанных родах не обнаружил доказательств того, что она сокращает первый период родов [20]. К сожалению, мы не смогли оценить эту связь, но мы обнаружили, что спонтанный разрыв оболочек предсказывал гораздо более быстрый прогресс. Клиническое впечатление заключается в том, что самопроизвольный разрыв часто сигнализирует о опускании частей плода и ускорении дилатации.Очевидный эффект самопроизвольного разрыва был довольно большим среди участников настоящего исследования и не мог быть объяснен другими изученными факторами (например, различными измерениями шейки матки при поступлении). Вероятный механизм – уменьшение напряжения стенки матки при уменьшении объема, как это объясняется законом Лапласа [29]. Это позволяет матке поддерживать или создавать более высокое давление, что ускоряет роды. Необходимы дальнейшие исследования этого возможного объяснения.

Хорошо известно, что более высокая репутация (количество предыдущих родов) ассоциируется с более быстрыми родами, и наши выводы в этом отношении были ожидаемыми [7, 8, 13, 30, 31].Связь между возрастом матери и прогрессом в родах неясна, хотя дистоция, включая необходимость увеличения окситоцина и продолжительных родов, может усиливаться с увеличением возраста матери [32]. Одно исследование показало, что возраст матери более 30 лет связан с более длительным первым периодом родов (4 см до полного расширения) у первородящих и многоплодных доношенных, которые не получали окситоцин или эпидуральную анестезию [33]. Однако другие исследования не обнаружили связи между возрастом матери и продолжительностью первой стадии [13, 34].В нашем предыдущем исследовании незапланированных родов вне лечебного учреждения в Норвегии мы обнаружили, что у женщин старшего возраста с меньшей вероятностью, чем у более молодых женщин с таким же паритетом, были незапланированные роды вне учреждения [5]. Затем мы предположили, что это могло быть связано с менее интенсивными родами или более мерами предосторожности с возрастом, и наши результаты настоящего исследования подтверждают последнее.

Мы обнаружили, что использование окситоцина во время первого периода родов было связано с гораздо более длительным условным сроком, что неудивительно, поскольку окситоцин использовался исключительно для лечения медленного прогресса.Исследования показали, что ранний прием окситоцина для медленного прогресса связан с увеличением скорости родов [18, 35], и мы считаем, что это, вероятно, также имело место в нашей выборке. Хотя у нас нет возможности представить доказательства, разумно предположить, что эта связь больше связана с причинами или характеристиками, которые привели к употреблению окситоцина, а не с его последствиями. Эпидуральная анестезия также ассоциировалась с более длительным условным сроком, что может быть связано как с показаниями к ее применению, так и с отрицательным влиянием на скорость родов [15, 17].

Было обнаружено, что рост матери обратно пропорционален продолжительности родов, но мы не обнаружили этой связи в нашей выборке [13]. Несколько исследований показали, что более высокий ИМТ у матери связан с более длительными родами и более высоким риском кесарева сечения [36,37,38,39]. Основная причина этой связи остается плохо изученной, но влияние ИМТ на роды может быть довольно небольшим у повторнородящих женщин [37]. Мы обнаружили умеренную обратную зависимость сокращения на 1% времени до полной дилатации при увеличении на 1 единицу ИМТ.

Централизация акушерской помощи, увеличивающая расстояния между домами и родильными домами, требует новых решений. Движущей силой этого исследования был наш интерес к прогнозированию времени до завершения активных родов и начала второй стадии с толчком и неизбежными родами. Цель не нова, но применение статистических моделей со сложными функциями может иметь потенциал для повышения точности прогнозов [15, 40]. Тем не менее, некоторые считают, что кривые родов на популяционной основе являются плохими предикторами индивидуального прогресса раскрытия шейки матки [30].Мы протестировали нашу модель на выборке и измерили среднюю абсолютную процентную ошибку, которая представляет собой показатель, используемый для измерения того, насколько близки прогнозы к фактическим результатам. Средняя абсолютная ошибка одинаково взвешивает все индивидуальные различия и возвращает значение от 0 до бесконечности, при этом более низкие значения указывают на более точные прогнозы. Прогнозируемый результат модели не был достаточно точным, чтобы дать клинические рекомендации, но оправдал создание рисунка 4 и дополнительного файла 2: Таблица S2 для исследовательских целей, ясно демонстрирующих большое значение измерений шейки матки, гестационного возраста и спонтанного разрыва плодных оболочек. .Например, расчетное условное время для женщины с 1 предыдущими родами и раскрытием шейки матки на 6 см составляет 53 минуты при сроке беременности 259 дней и спонтанном разрыве плодных оболочек, но 97 минут при сроке беременности 293 дня и неповрежденных плодных оболочках.

У нашего исследования много ограничений. История предыдущих быстрых родов может увеличить вероятность последующих быстрых родов, хотя нам не известны какие-либо исследования, подтверждающие это предположение. Информация о быстрой или кропотливой работе для нашей выборки систематически не фиксировалась.Мы также не включили информацию о существенных акушерских факторах риска, которые считаются редкостью в нашей практике. Другие ограничения включают отсутствие информации об искусственном разрыве плодных оболочек и других факторах, которые могут быть связаны со скоростью родов (например, частота и интенсивность схваток, время инфузии окситоцина и эпидуральной анестезии).

Включение продолжительности второго периода родов также может повысить ценность нашей таблицы прогнозов. Однако вторая стадия повторнородящих родов часто длится всего несколько минут, и по возможности следует избегать проведения этой стадии по дороге в больницу.Также следует избегать транспортировки, особенно вертолетом, когда рождение приближается. В этих случаях лучшим вариантом может быть автомобильная транспортировка на машине скорой помощи с ожиданием остановки по пути для доставки ребенка.

Кроме того, некоторые женщины рожали несколько раз в течение периода исследования, но у нас не было разрешения идентифицировать этих женщин. Маловероятно, что это будет значительным источником систематической ошибки, но его важно учитывать в будущих исследованиях. Наконец, акушерская практика, вероятно, несколько изменилась за период исследования (например,g., более широкое использование эпидуральной анестезии), и для других популяций вполне можно ожидать других результатов.

Сильные стороны этого исследования включают полные данные по всему населению в одном учреждении, тщательно собранные небольшой группой акушерок. Население было однородным и состояло в основном из белых женщин с низкой распространенностью медицинских и социальных проблем и строгим акушерским наблюдением во время беременности. Мы ограничили анализ одной группой Робсона женщин, которые слишком часто подвергаются незапланированным внебольничным родам, и исключили важные факторы, которые мешают (например,g., предыдущее кесарево сечение, индукция родов и длительный преждевременный разрыв плодных оболочек), чтобы избежать «смешанного мешка», который затуманивает проблему. Структура труда могла измениться с годами, и, как следствие, новаторские исследования по этой важной теме утратили часть своей актуальности [7, 28]. Тщательное статистическое моделирование, учитывающее повторяющиеся измерения, корректировка важных факторов, влияющих на факторы, и надлежащее рассмотрение сложных нелинейных отношений между предикторами и результатами позволило нам создать прогнозы времени до завершения раскрытия шейки матки в зависимости от раскрытия шейки матки, паритета, гестационного возраста. , вес при рождении и разрыв плодных оболочек.Однако из-за множества ограничений результаты исследования можно использовать только в исследовательских целях, а не для клинических рекомендаций. Более крупное проспективное исследование могло бы оценить, может ли предсказание условного времени иметь клиническую ценность для рожениц в различных группах Робсона.

Исход беременности у повторнородящих женщин старше 40 лет

Цель . Целью этого исследования было оценить влияние возраста матери на дородовой и акушерский исход у многоплодных женщин. Материалы и методы . Было проведено ретроспективное исследование случай-контроль с участием женщин в возрасте 40 лет и старше (группа исследования), родивших на сроке беременности 20 недель или позже, и женщин в возрасте 20–29 лет (группа контроля). Результаты . Средний возраст женщин в исследуемой группе составлял годы по сравнению с годами в контрольной группе. Пожилой возраст матери был связан со значительно более высоким уровнем артериальной гипертензии, сахарного диабета, осложнений у плода и 5-минутным баллом по шкале Апгар <7 ().Частота кесарева сечения, частота отслоения плаценты, преждевременных родов и поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных чаще встречались в старшей группе, но различия не были статистически значимыми. Выводы . Пожилой материнский возраст связан с материнскими и неонатальными осложнениями.

1. Введение

Многие женщины все чаще откладывают беременность и роды до четвертого десятилетия жизни из-за различных причин, таких как задержка в замужестве, образовательные и профессиональные причины [1].Некоторые из них неохотно забеременели из-за ненадлежащего использования методов контрацепции [2].

Пожилой возраст матери считается фактором риска осложнений во время беременности. Связь между преклонным возрастом матери и повышенным риском хромосомных аномалий и самопроизвольного выкидыша хорошо документирована в исследованиях [3, 4].

В литературе есть различные публикации по исходам беременности у женщин в возрасте 40 лет и старше. Некоторые авторы сообщают, что пожилой возраст матери связан с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, перинатальной смертностью и более высокой частотой кесарева сечения [5, 6].Но другие не сообщили об очевидных различиях в перинатальных исходах [7], акушерских исходах [8], массе тела при рождении, шкале Апгар и поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных [9] между более молодыми и старшими матерями. Систематический обзор показал, что матери пожилого возраста имеют повышенный риск мертворождения. Механизм увеличения риска мертворождения с возрастом матери не ясен [10].

Целью данного исследования было определение влияния возраста матери на акушерские и перинатальные исходы у повторнородящих женщин в возрасте не менее 40 лет и повторнородящих женщин в возрасте 20–29 лет.

2. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование с участием женщин, родивших на сроке беременности 20 недель в Университете Безмиалема Вакифа и Образовательно-исследовательской больнице Хасеки в период с октября 2010 года по декабрь 2011 года. Мы изучили акушерские карты 97 повторнородящих женщин в возрасте. 40 лет или старше на момент родов и сравнивается с контрольной группой, состоящей из 97 повторнородящих женщин в возрасте 20–29 лет, родивших в тот же период времени. Следующие данные, включая возраст матери на момент родов, беременность, роды, гестационный возраст, антенатальные осложнения (гипертензия, вызванная беременностью, диабет, преждевременные роды, роды <24 недель, отслойка плаценты, малая для гестационного возраста, большая для гестационного возраста ), способ родоразрешения, показания для прекращения сечения, внутриродовые и неонатальные исходы (дистресс плода, осложнения плода, пороки развития плода, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и мертворождение) были собраны и сравнены с контрольной группой.

Материнский возраст считался возрастом на момент родов. Гестационный возраст определялся либо на основании даты последней менструации, либо на основании ультразвукового исследования. Диастолическое артериальное давление> 90 мм рт. Ст. Определялось как гипертензия во время беременности (эссенциальная или вызванная беременностью гипертензия). Сахарный диабет считался диабетом в анамнезе (на основании медицинских карт) или гестационным диабетом. Как и в других исследованиях, мы объединили хроническую гипертензию, гипертензию, вызванную беременностью, и эклампсию в одно состояние, называемое HDP (гипертензивное расстройство беременности), и мы объединили гестационный и установленный диабет в другое [11].

Отслойка плаценты относится к преждевременному отделению нормально имплантированной плаценты от матки. Преждевременные роды были определены до 37 полных недель беременности. Малый для гестационного возраста (SGA) определялся как <10-й процентиль массы тела при рождении для гестационного возраста, а большой для гестационного возраста (LGA) как ≥90-й процентиль. Мертворождение определялось как внутриутробная смерть плода с массой тела не менее 500 г после 20 полных недель беременности. Низкая оценка по шкале Апгар была определена как оценка менее семи баллов через 5 минут после рождения.Осложнения плода включают мертворождение, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и пороки развития плода.

Статистический анализ проводился с использованием MedCalc для Windows, версия 8.1.00 (программное обеспечение MedCalc, Мариакерк, Бельгия). Данные были представлены в виде средних стандартных отклонений или числа субъектов и процентов. Для сравнения переменных использовались хи-квадрат и точный критерий Фишера. Отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI) представлены для анализа риска, связанного с преклонным возрастом матери, и считались статистически значимыми.

3. Результаты

Мы рассмотрели 97 записей о женщинах в возрасте 40 лет и старше. Средний возраст женщин в исследуемой группе составлял годы, а в контрольной группе – годы на момент родов. У матерей старшего возраста средняя беременность была выше по сравнению с контрольной группой (по сравнению с). Гестационный возраст на момент родов был ниже среди матерей старшего возраста по сравнению с более молодыми женщинами (Таблица 1).

910 лет .2 ± 1,7


	Учебная группа (: 97)	Контрольная группа (: 97)	значение

25,4 ± 2,3	<0,0001
Тяжесть *	4,9 ± 2,5	2,6 ± 1	<0,0001
Гестационный возраст (недели) *		910 ± 18 3,2 90,6 ± 1,7	0,03

Среднее значение ± стандартное отклонение.

Заболеваемость гипертонией и сахарным диабетом была значительно выше у пожилых женщин по сравнению с более молодой группой.Отслойка плаценты, роды до 24 недель, преждевременные роды и LGA чаще встречались среди матерей более старшего возраста, но разница не достигла уровня значимости (таблица 2).

128 916 Гипертензия недель 7,2 8 7 (


	Учебная группа (: 97)	Контрольная группа (: 97)	значение

2 (2,06)	0.01
Сахарный диабет	8 (8,2)	0 (0)	0,01
Отслойка плаценты	3 (3,09)	0 (0)	0,24	0,24	2 (2,06)	0 (0)	0,47
Преждевременные роды	15 (15,4)	10 (10,3)	0,39
SGA
9) 11 (11,3)	0.46
LGA	13 (13,4)	9 (9,27)	0,49

PIH: гипертензия, вызванная беременностью, SGA: малая для гестационного возраста, LGA: большая для гестационного возраста.
Представлены данные (%) Хи-квадрат, точный критерий Фишера.

Младенцы от матерей старшего возраста имели более высокую частоту мертворождения (5,1% против 0%), поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (5.1% против 1,03%) и пороков развития плода (3,09% против 0,8%), чем у более молодых матерей, но различия не были статистически значимыми. Результаты показали, что частота осложнений у плода (), 5-минутные баллы по шкале Апгар <7 () были значительно выше среди матерей старшего возраста (Таблица 3).

9108.1)


	Исследовательская группа (: 97)	Контрольная группа (: 97)	значение

0 (0)	0,07
ОИТН	5 (5,1)	1 (1,03)	0,21
Порок развития плода	3 (3,09) 1		0,52
Осложнения со стороны плода	12 (12,3)	2 (2,6)	0,021
Масса плода (грамм) *	3190 ± 819	3264 ± 48101 0,44	3264 ± 48101	5-минутный балл по шкале Апгар <7	8 (8.2)	1 (0,8)	0,032

Среднее значение ± стандартное отклонение.
Представлены данные (%), отделение интенсивной терапии новорожденных (1 Down S., 1 mega cysterna manga, 1 NTD, 1 асцит плода.

Частота родоразрешения с помощью кесарева сечения составила 65,9% в исследуемой группе и 55,6%). % в контрольной группе соответственно.Повторное кесарево сечение в обеих группах было выполнено после начала родов, запрограммированное сечение не проводилось ни в одной из групп.Основным показанием для кесарева сечения в этом исследовании было предыдущее кесарево сечение в обеих группах.

Частота кесарева сечения по поводу дистресса плода () и макросомии плода () была значительно выше в группе матерей старшего возраста, чем в группе более молодых матерей (Таблица 4).

910 50)

18 до прогресса 6 3 Отказ .1)


Показание	Учебная группа (: 64)	Контрольная группа (: 54)	значение

49 (90.7)	<0,0001
Дистресс плода	13 (20)	2 (3,7)	0,017
Пиклампсия	6 (9,3)		9103,71	Неправильное представление	2 (3,1)	1 (1,03)	0,89
Макросомия плода	8 (12,5)	1 (1,03)	0,041
2 (3,7)	0,74
Перенесенная миомэктомия	1 (1,5)	0 (0)	0,9
Выпадение пуповины	1 (1,5)	0 (1,5)	0 (1,5)	0	0,9
Аномалия плода	1 (1,5)	0 (0)	0,9

Данные представлены (%). В некоторых случаях было более одного показания.

Риск гипертонии (OR, 6,7; 95% ДИ, 1,45–30,8;), сахарного диабета (OR, 18,5; 95% ДИ, 1,05-325;) и 5-минутного балла по шкале Апгар <7 (OR , 8,62; 95% ДИ 1,05–70,3;) были выше среди старшей группы. Частота кесарева сечения была выше в старшей группе (OR, 1,54; 95% ДИ, 0,86–2,7;), но разница не была статистически значимой (Таблица 5).

9108 914 9 –2,7)


	Исследовательская группа (: 97)	Контрольная группа (: 97)	OR (95% ДИ)	значение
Гипертония	12 (12.3)	2 (2,06)	6,7 (1,45–30,8)	0,014
Сахарный диабет	8 (8,2)	0 (0)	18,5 (1,05–325)	0,046
Преждевременные роды	15 (15,4)	10 (10,3)	1,59 (0,67–3,7)	0,28
Кесарево сечение	64 (65,9)	54 (5510,618)	0,14
SGA	7 (7.2)	11 (11,3)	0,60 (0,22–1,64)	0,32
LGA	13 (13,4)	9 (9,27)	1,51 (0,61–3,7)	0,36	Оценка по шкале Апгар за 5 минут <7	8 (8,2)	1 (0,8)	8,62 (1,05–70,3)	0,044
Внутриутробная гибель плода	5 (5,1)	0 (0)	11,5 (0,63–212,6)	0,09

Данные представлены (% отношение), отношение шансов, отношение шансов: : доверительный интервал.

4. Обсуждение

Наше исследование подтверждает значительно более высокую заболеваемость гипертонией и сахарным диабетом среди беременных женщин в возрасте 40 лет и старше, о чем сообщалось в других исследованиях [12–14]. Распространенность диабета и гипертонии увеличивается с возрастом, и считается, что они вызывают повреждение эндотелия сосудов, которое происходит с возрастом [15].

Вопреки данным литературы [12, 16, 17], в нашем исследовании частота кесарева сечения была несколько выше у более старших повторнородящих матерей в возрасте 40 лет и старше по сравнению с более молодыми повторнородящими матерями.Во многих сообщениях описывается более высокая частота кесарева сечения среди первородящих женщин в возрасте 40 лет и старше [5, 18]. Пожилые первородящие женщины часто имеют длительную историю бесплодия, и вероятность того, что это будет единственная беременность, может повлиять на решение врача о проведении кесарева сечения. Это свидетельствует о том, что паритет оказывает более важное влияние на частоту кесарева сечения, чем возраст матери. В этом исследовании частота отслойки плаценты была выше у женщин в возрасте 40 лет и старше, чем у более молодых женщин, эта разница не была значимой.

Первичным показанием для кесарева сечения в этом исследовании было предыдущее кесарево сечение в обеих группах. Основная причина высокой частоты кесарева сечения в контрольной группе (90,7%) связана с предыдущими родами. Частота кесарева сечения в последнее время увеличивается во многих странах [19]. Частота кесарева сечения у этих молодых женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение, высока, поскольку показания к кесареву сечению также увеличиваются в нашей стране. Женщины в исследуемой группе старше, и, следовательно, они могут быть не так затронуты, как младшая контрольная группа, из-за этого увеличения тенденции изменения пути родоразрешения.Кроме того, высокая частота кесарева сечения в обеих группах объясняется тем, что наша клиника является специализированным центром. Дистресс плода составил 20 и 3,7% показаний для кесарева сечения у более старших и более молодых матерей, соответственно. Частота кесарева сечения по поводу макросомии плода составляет 12,5% в основной группе и 1,03% в контрольной группе. Эта значительно более высокая частота кесарева сечения может быть связана с сахарным диабетом, который явно рассматривается как причина макросомии [20].

Средний гестационный возраст в старшей группе на момент родов был значительно ниже, чем в младшей группе. Этот факт может быть связан с проблемами матери или плода, такими как диабет, хроническая гипертензия и дистресс плода [18], которые чаще наблюдаются у матерей старшего возраста.

Частота мертворождений была выше в старшей группе, хотя разница не была значимой. В исследуемой группе мертворождение наступило в 5 случаях, в одном случае причиной смерти стал синдром Дауна.Остальные пациенты вскрытие не приняли. Риск анеуплоидии и фатальных врожденных аномалий увеличивается с возрастом матери и, несмотря на дородовой скрининг, вероятно, способствовал увеличению частоты мертворождений [21]. Неспособность сосудистой сети матки адаптироваться к повышенным гемодинамическим требованиям во время беременности также считается причиной гибели плода у женщин в возрасте 40 лет и старше [20]. Это исследование показывает, что 5-минутный балл по шкале Апгар 7, который является лучшим индикатором долгосрочного неонатального исхода, был выше у матерей старшего возраста по сравнению с более молодыми.Кроме того, частота мертворождения и осложнений у плода была выше в старшей группе.

Неонатальные отделения интенсивной терапии чаще госпитализировали пожилые женщины, хотя разница не была статистически значимой (). Это может быть объяснено увеличением частоты дистресса плода с более низкими оценками по шкале Апгар и дистрессом плода среди пожилых пациентов.

В нашем исследовании преждевременный возраст матери также был фактором риска преждевременных родов. Показатели преждевременных родов и родов менее 24 недель чаще наблюдались среди матерей более старшего возраста, хотя разница не была статистически значимой.Осложнения со стороны матери и плода, такие как гипертоническая болезнь, диабет и дистресс плода, могут способствовать увеличению риска преждевременных родов у повторнородящих женщин в возрасте 40 лет и старше [14].

Средний вес при рождении был почти одинаковым для двух возрастных групп. Следовательно, это предполагает, что возраст матери не может влиять на массу тела при рождении так сильно, как другие факторы [4].

В заключение, беременность у повторнородящих женщин более старшего возраста, по-видимому, имеет более высокий уровень акушерских осложнений и неблагоприятных исходов родов, таких как гипертония, диабет и более низкие баллы по шкале Апгар.Женщин следует проинформировать о том, что риск осложнений беременности и неблагоприятных исходов родов увеличивается с возрастом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить взаимосвязь между возрастом матери и исходами для матери и плода, а также механизмы того, как пожилой возраст матери увеличивает риск неблагоприятных исходов родов в различных подгруппах женщин.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов в отношении этой статьи. Авторы не имеют прямых финансовых отношений со статистическим программным обеспечением, указанным в их статье.

Индукция родов у женщин с нормальной беременностью на сроке 37 недель и более

Снижает ли политика стимулирования родов на сроке 37 недель или позже риски для младенцев и их матерей по сравнению с политикой ожидания до более позднего гестационного возраста? или пока не появятся показания к индукции родов?

Этот обзор был первоначально опубликован в 2006 году и впоследствии обновлен в 2012 и 2018 годах.

В чем проблема?

В среднем беременность длится 40 недель с начала последней менструации женщины.Беременность, продолжающаяся более 42 недель, описывается как «переношенная» или «послеродовая», и женщина и ее врач могут принять решение о рождении ребенка путем индукции. Факторы, связанные с послеродовыми родами, включают ожирение, появление первого ребенка и возраст матери более 30 лет.

Почему это важно?

Длительная беременность может увеличить риск для младенцев, включая более высокий риск смерти (до или вскоре после рождения). Однако стимулирование родов также может иметь риски для матерей и их детей, особенно если шейка матки женщины не готова к родам.Текущие тесты не могут предсказать риски для младенцев или их матери как таковые, и во многих больницах есть правила, определяющие, как долго должна продолжаться беременность.

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск доказательств (17 июля 2019 г.) и выявили 34 рандомизированных контролируемых испытания, проведенных в 16 разных странах и с участием более 21 500 женщин (в основном с низким риском осложнений). В испытаниях сравнивали политику стимулирования родов обычно после 41 полной недели беременности (> 287 дней) с политикой ожидания (выжидательная тактика).

Политика индукции родов была связана с меньшим количеством перинатальных смертей (22 испытания, 18 795 младенцев). Четыре случая перинатальной смерти произошли в группе тактики индукции родов по сравнению с 25 перинатальной смертью в группе выжидательной тактики. Меньше мертворождений произошло в индукционной группе (22 испытания, 18 795 младенцев): два в группе индукционной терапии и 16 в группе выжидательной тактики.

Женщины в индукционных группах испытаний, вероятно, с меньшей вероятностью перенесли кесарево сечение по сравнению с выжидательной тактикой (31 испытание, 21 030 женщин), и, вероятно, было мало или не было разницы в вспомогательных родах (22 испытания, 18 584 женщины).

Меньшее количество младенцев было отправлено в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в группе тактики индукции родов (17 испытаний, 17 826 младенцев; доказательства с высокой степенью достоверности). Простой тест здоровья ребенка (оценка по шкале Апгар) через пять минут, вероятно, был более благоприятным в группах индукции по сравнению с выжидательной тактикой (20 испытаний, 18 345 младенцев).

Политика индукции может иметь незначительное значение или не иметь никакого значения для женщин, перенесших травму промежности, и, вероятно, мало или не имеет никакого значения для количества женщин, у которых послеродовое кровотечение или кормление грудью при выписке.Мы не уверены в влиянии индукции или выжидательной тактики на продолжительность пребывания матери в стационаре из-за очень низкой достоверности доказательств.

Для новорожденных количество травм или энцефалопатии было одинаковым в группах индукционного лечения и выжидательной тактики (доказательства средней и низкой достоверности соответственно). Ни в одном из исследований не сообщалось о развитии нервной системы в период наблюдения в детстве и послеродовой депрессии. Только три испытания сообщили о некоторой степени удовлетворенности матерей.

Что это значит?

Политика индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой связана с меньшим количеством смертей младенцев и, вероятно, меньшим числом кесарева сечения; с небольшой разницей или без разницы в вспомогательных вагинальных родах. Лучшее время, когда предлагать индукцию родов женщинам на сроке 37 недель или более, требует дальнейшего изучения, равно как и дальнейшего изучения профилей риска женщин и их ценностей и предпочтений.Обсуждение рисков индукции родов, в том числе пользы и вреда, может помочь женщинам сделать осознанный выбор между индукцией родов во время беременности, особенно если беременность продолжается более 41 недели, или ожиданием начала родов и / или ожиданием начала родов. Понимание женщинами индукции, процедур, связанных с ними рисков и преимуществ важно для того, чтобы повлиять на их выбор и удовлетворение.

Материнские осложнения беременности увеличиваются после 40 недель беременности у женщин с низким риском

Мы обнаружили, что частота кесарева сечения, оперативных родов через естественные родовые пути и ряда материнских осложнений родов и родоразрешения значительно увеличилась до 42 недель беременности. среди когорты женщин, получивших совместную помощь акушерок, акушеров и дипломированных медсестер-акушерок.Это увеличение, которое произошло после 39 недель (первичное кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, разрывы промежности третьей или четвертой степени и хориоамнионит) или 40 недель (первичное кесарево сечение при спонтанных родах и послеродовое кровотечение), сохранялось при контроле потенциальных факторов, влияющих на ситуацию. Когда мы изучили эти показатели осложнений по паритету, мы обнаружили, что увеличение обычно происходило раньше и было больше у первородящих, чем у повторнородящих.

Определение переношенной беременности как тех беременностей, которые продолжаются более 42 недель или 294 дней, существовало более 25 лет ¹ и было подтверждено в недавнем техническом бюллетене ACOG.¹⁵ Однако появляется все больше свидетельств того, что некоторые материнские и неонатальные осложнения усиливаются до 42 недель беременности. У нас может быть причина пересмотреть порог клинической озабоченности и переоценить, где пересекаются риск перинатальной заболеваемости и смертности от беременности и риски, связанные с индукцией. С тех пор, как было введено первоначальное определение 42 недель, как улучшенное датирование беременностей, так и более эффективные, менее громоздкие методы индукции с созреванием шейки матки послужили еще большему размытию компромиссов между осторожным ожиданием и надлежащим использованием вмешательств и технологий.

В свете наших результатов и беспокойства, связанного с увеличением частоты кесарева сечения, интересно подумать, действительно ли раннее вмешательство могло снизить частоту кесарева сечения в этой группе населения. Безусловно, клинические данные, подтверждающие индукцию родов на 41 неделе беременности ^{16, 17, 18} и даже раньше среди определенных подгрупп ¹⁹, являются благоприятными, поскольку растет число исследований, которые предполагают, что частота кесарева сечения одинакова между индукциями. и выжидательная тактика с улучшенными критериями свидания.^{20, 21} С другой стороны, мы обнаружили, что увеличение числа случаев кесарева сечения к гестационному возрасту было наибольшим среди первородящих женщин, в группе которых индукция была связана с увеличением числа случаев кесарева сечения. ^{22, 23}

Некоторые из других данных о темпах изменения материнских осложнений (хориоамнионит, кровотечение), хотя статистически значимые, невелики и могут рассматриваться клиницистами и / или клиентами как клинически менее значимые. Хотя, возможно, сами по себе они не являются убедительными, они предполагают общую тенденцию к увеличению заболеваемости среди здоровых женщин в срок.Эти тенденции в сочетании с неонатальными данными представляют собой степень перинатальной заболеваемости, которую мы могли бы снизить. Как и при рассмотрении любого вмешательства, риски выжидательной тактики должны быть сбалансированы с рисками вмешательства. Порог в 42 недели был подвергнут сомнению ²⁴ и, по крайней мере, требует внимательного рассмотрения, учитывая, что многочисленные исследования показывают более низкую частоту кесарева сечения при индукции родов на 41 неделе беременности.

Есть ограничения, присущие любому ретроспективному когортному исследованию.В нашем исследовании могут быть неопознанные потенциальные искажающие факторы, которые могут варьироваться в зависимости от гестационного возраста. Мы попытались устранить идентифицируемые искажающие факторы, такие как различия в демографических характеристиках матери, истории болезни и акушерском лечении. Несмотря на эти попытки устранить смешение, мы не можем игнорировать возможное предубеждение со стороны практикующих врачей по отношению к женщинам определенного гестационного возраста. Однако мы считаем маловероятным, что такая предвзятость может существовать уже на 40 неделе гестации, учитывая текущее определение послеродовой беременности как 42 недели гестации и более.Еще одно возможное предубеждение состоит в том, что фактическая дата беременности может отличаться от зарегистрированной. Было отмечено, что больше беременностей ошибочно датируются длительными, чем укороченными, из-за использования датировки последнего менструального цикла, которая имеет тенденцию смещать в предыдущее направление. ² Однако исправление этого смещения только увеличило бы обнаруженные нами различия, которые увеличивались с увеличением срока беременности. Также могут быть проблемы с данными в плане занижения сведений об осложнениях.Хотя это обычно приводит к смещению в сторону нуля, мы также сомневаемся, что эта проблема может возникнуть в отношении способа доставки, который является очень надежной переменной. Всегда необходимо учитывать возможность обобщения нашей академической практики в районе залива на другие условия практики, но мы обычно обслуживаем расово / этнически и социально-экономически разнообразное население, которое представляет многие аспекты более широкого населения США.

Принимая во внимание эти теоретические ограничения, мы полагаем, что предлагаем дополнительные доказательства того, что тактика ведения переношенной беременности и того, что определяется как переношенная беременность, требует пересмотра.Необходимы дальнейшие исследования для сбора перспективных данных и продолжения уточнения рисков для матерей и младенцев по мере того, как они достигли установленного срока. В то же время дополнительные исследования рисков и затрат, связанных с увеличением распространенности индукции родов, помогут в наших усилиях по надлежащему консультированию и поддержке управленческих решений. Поскольку технологии продолжают меняться, риски и выгоды потребуют постоянной переоценки.

Определения тяжести и паритета (значение для оценки риска)

Система стенографических обозначений для описания беременности и паритета развивалась на основе местных акушерских традиций; он может незначительно отличаться в разных сообществах, и это может вызвать путаницу.

Определения

В Великобритании:

Беременность определяется как количество беременностей женщины.

Четность определяется как количество раз, когда она рожала плода со сроком беременности 24 недели или более, независимо от того, родился ребенок живым или был мертворожденным.

Например, женщина, описанная как «беременная 2, пара 2» (иногда сокращенно G2 P2), имела две беременности и две роды через 24 недели, а женщина, описанная как «беременная 2, пара 0» ( G2 P0) имела две беременности, ни одна из которых не дожила до гестационного возраста 24 недели.

Если они обе снова беременны, в акушерском анамнезе у этих женщин будет G3 P2 и G3 P0 соответственно. Иногда добавляется суффикс, чтобы указать количество выкидышей или прерываний беременности у женщины. Таким образом, если у второй женщины было два выкидыша, это можно было бы обозначить как G3 P0 + 2.

нерожавшая женщина (нерожавшая) ранее не рожала (независимо от исхода).
Примагравида , первая беременность.

первородящая женщина один раз родила. Термин «первородящие» часто используется как синоним примагравиды, хотя технически неверен, поскольку женщина не становится первородящей до тех пор, пока не родит ребенка.

multigravida была беременна более одного раза.

повторнородящая (повторнородящая) рожала более одного раза.

A grand multipara – это женщина, которая уже родила пять или более младенцев, достигших гестационного возраста 24 недели или более, и такие женщины традиционно считаются подверженными более высокому риску, чем в среднем при последующих беременностях.

grand multigravida была беременна пять или более раз.

Модель great grand multipara родила семи или более младенцев на сроке беременности более 24 недель.

Многоплодная беременность представляет собой проблему: многоплодная беременность считается одним событием, а многоплодие следует интерпретировать как однократное роды, хотя это остается спорным. В ходе опроса только 20% британских акушерок и акушеров определили роды двойней как событие одиночных родов – G1 P1, а не G1 P2, что свидетельствует о потенциальном отсутствии стандартизации в нашей документации ^[1].

Более сложная система кодирования, используемая повсюду, включая Америку, – это GTPAL (G = беременность, T = срочные роды, P = преждевременные роды, A = аборты или выкидыши, L = живорожденные).

Эпидемиология

Текущий общий коэффициент фертильности (среднее количество детей, которых могла бы родить женщина, если бы она имела коэффициент фертильности определенного года за все ее детородные годы) составляет 1,91 (данные 2012 г.) ^[2].

Женщины рожают позже и рожают меньше детей.У женщин 1982 года рождения к 30 годам рождения родилось немного меньше детей (в среднем 1,02 ребенка), чем у женщин 1967 года рождения, у которых к тому же возрасту было в среднем 1,16 ребенка.

Больше женщин остаются бездетными (19% женщин 1967 года рождения по сравнению с 11% женщин 1940 года рождения). Каждая десятая женщина, родившаяся в 1967 году, имела четырех или более детей по сравнению с почти каждой пятой женщиной, родившейся в 1940 году. Значительно уменьшилось число больших умножителей более высокого порядка.

Связь между беременностью и риском во время беременности

В акушерских историях всегда должны регистрироваться данные о рождении, беременности и исходах всех предыдущих беременностей, потому что: беременность.
Количество предыдущих беременностей и родов также влияет на риски, связанные с текущей беременностью.

То, что считается нормальным родом, зависит от паритета:

Нормальные роды при первородящих женщинах значительно отличаются от нормальных родов у повторнородящих женщин, поскольку физиологически матка является менее эффективным органом, схватки могут быть плохо скоординированными или гипотоническими. В среднем первая стадия примагравиды протекает значительно медленнее, чем у повторнородящей женщины (в первую очередь из-за скорости раскрытия шейки матки).Таким образом, ожидается, что прогресс будет медленнее, но задержка будет дольше, чем ожидалось, что приведет к увеличению количества контролируемых родов.

Интересно, что у больших плодов скрытая фаза родов более длительная, чем у нерожавших или повторнородящих женщин с более низким потомством, но затем они начинают расширяться быстрее. После 6-сантиметровой дилатации кривые партограммы для множителей с более низкой четностью и больших множителей неразличимы. Похоже, что при дополнительном деторождении прогресс родов не улучшится.

Риски, связанные с первородством / первородящими

Более высокий риск развития преэклампсии (относительный риск 2.1 с доверительным интервалом 1,9–2,4) ^[3].

Задержка первого периода родов, хотя это можно считать нормальным явлением для примагравиды.

Дистоция (или тяжелые роды) была диагностирована у 37% примагравид в одном датском исследовании ^[4]. Материнский возраст является независимым фактором риска дистоции, независимо от половой принадлежности ^[5].

Риски, связанные с большой множественностью

Что такое беременность с высоким риском?
Риск приравнивается к факторам, увеличивающим вероятность причинения вреда матери или ребенку.Не существует общепринятого определения беременности «высокого риска», а дородовой скрининг «риска» не может выявить каждую беременность / роды, которые могут привести к осложнениям. Обычно факторы риска объединяются и взвешиваются, чтобы попытаться сопоставить соответствующий уровень медицинской помощи и вмешательства с более рискованной беременностью, чтобы попытаться снизить вероятность неблагоприятного исхода.

Смешивающие переменные ^[9]
Повышение паритета часто связано с:

Увеличение возраста матери – особенно с дисфункцией поднимающего задний проход ^[10].

Низкий социально-экономический и образовательный статус.

Недостаточный дородовой уход (чаще поздние заказчики и плохие наблюдатели).

Курение и употребление алкоголя.

Более высокий индекс массы тела (ИМТ).

Более высокие показатели гестационного диабета.

Не всегда возможно разделить различные факторы риска, связанные с каждым фактором.

Ведение

Primigravidae

Предоставить:

Надлежащая дородовая помощь с уделением особого внимания ранним признакам преэкламптической токсемии (ПЭТ).Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует, чтобы у первородящих с неосложненной беременностью было 10 обычных дородовых посещений (против 7 у рожавших женщин) ^[11].

Хорошее дородовое образование и просвещение родителей, поддержка во время родов и контроль боли (при желании) особенно важны при первой беременности, поскольку уровень тревожности может быть высоким.

При задержке первого периода родов при примагравиде активное ведение – с искусственным разрывом плодных оболочек и / или окситоцином для ускорения родов.

Второй период родов может продолжаться дольше, чем традиционный период, связанный с многоплодием, при условии удовлетворительного наблюдения за плодом и продолжающегося опускания плода.

Grand multigravidae

Обычно целесообразно заказывать доставку в специализированном отделении. Рассмотрим:

Профилактика железа и фолиевой кислоты.

План по уходу за имеющимися детьми во время поступления.

Наблюдение за патологическими предлежаниями плода начиная с 36 недель.

Планирование возможных быстрых работ и доставки.

Контроль силы схваток и предлежания плода во время родов.

Планирование возможности послеродового кровотечения.

Хорошая физиотерапия и послеродовое наблюдение при урогинекологических проблемах.

Индукция родов на 41 неделе по сравнению с выжидательной тактикой до 42 недель (ИНДЕКС): многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности

Резюме

Цель Сравнить индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель на низком уровне рисковать женщинами.

Дизайн Открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности.

Учреждение 123 акушерских отделения первичной медико-санитарной помощи и 45 больниц (вторичная медико-санитарная помощь) в Нидерландах, 2012–2016 гг.

Участницы 1801 женщина низкого риска с неосложненной одноплодной беременностью: рандомизированы для индукции (n = 900) или для выжидательной тактики до 42 недель (n = 901).

Вмешательства Индукция на 41 неделе или выжидательная тактика до 42 недель с индукцией при необходимости.

Первичные критерии оценки Первичный исход представлял собой совокупность перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости (оценка по шкале Апгар <7 через пять минут, артериальный pH <7,05, синдром аспирации мекония, травма плечевого сплетения, внутричерепное кровотечение и госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии Вторичные исходы включали исходы для матери и способ родов. Нулевая гипотеза о том, что выжидательная тактика хуже индукции, была проверена с запасом не меньшей эффективности 2%.

Результаты Средний гестационный возраст на момент родов составлял 41 неделя + 0 дней (межквартильный диапазон 41 неделя + 0 дней – 41 неделя + 1 день) для индукционной группы и 41 неделя + 2 дня (41 неделя + 0 дней – 41 неделя). +5 дней) для группы выжидательной тактики. Первичный результат был проанализирован как для популяции, собирающейся лечиться, так и для популяции согласно протоколу. В индукционной группе 15/900 (1,7%) женщин имели неблагоприятный перинатальный исход по сравнению с 28/901 (3,1%) в группе выжидательной тактики (абсолютная разница рисков -1.4%, 95% доверительный интервал от -2,9% до 0,0%, P = 0,22 для не меньшей эффективности). 11 (1,2%) младенцев в группе индукции и 23 (2,6%) в группе выжидательной тактики имели оценку по шкале Апгар <7 через пять минут (относительный риск (ОР) 0,48, 95% ДИ от 0,23 до 0,98). Ни один из младенцев в группе индукции и трое (0,3%) в группе выжидательной тактики не имели баллов по шкале Апгар <4 через пять минут. Одна гибель плода (0,1%) произошла в группе индукции и две (0,2%) в группе выжидательной тактики. Неонатальных смертей не было.3 (0,3%) новорожденных в группе индукции по сравнению с 8 (0,9%) в группе выжидательной тактики были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОР 0,38, 95% ДИ от 0,10 до 1,41). Не было обнаружено значительных различий в комбинированных неблагоприятных исходах для матери (индукция n = 122 (13,6%) против выжидательная тактика n = 102 (11,3%)) или в частоте кесарева сечения (обе группы n = 97 (10,8%)).

Выводы Это исследование не могло показать не меньшую эффективность выжидательной тактики по сравнению с индукцией родов у женщин с неосложненной беременностью на 41 неделе; вместо этого значительная разница в 1.Было обнаружено, что риск неблагоприятных перинатальных исходов в пользу индукции составил 4%, хотя шансы на хороший перинатальный исход были высокими для обеих стратегий и частоты перинатальной смертности, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут и низкая госпитализация в ОИТ.

Регистрация испытаний Реестр испытаний в Нидерландах NTR3431.

Введение

Переношенная беременность, определяемая как беременность продолжительностью до 42 недель или более 294 дней, связана с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью.12345678910 Всемирная организация здравоохранения и различные руководства по всему миру поэтому рекомендуют индукцию родов через 42 недели. 101112131415 Хотя общая вероятность благоприятных перинатальных исходов между 40 и 42 неделями является хорошей в условиях высоких ресурсов, риск неблагоприятных перинатальных исходов постепенно увеличивается после 40 недель.16171819

Несколько исследований пришли к выводу, что индукция родов с 41 недели и далее улучшает перинатальные исходы, и это было подтверждено в метаанализе.16171920 Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за неоднородности исследований в результате разных критериев исхода, протоколов и временных рамок сравнения, поскольку в нескольких исследованиях сравнивали индукцию после 41 недели или начало индукции на 42 неделе с политикой выжидательная тактика на сроке более 42 недель.21

Акушерское ведение женщин с беременностью более 41 недели значительно различается между странами и внутри стран. Хотя индукция на сроке 41 недели стала общепринятой политикой во многих странах, в некоторых других нет единого мнения о сроках индукции на поздних сроках беременности.В Швеции и Нидерландах, например, выжидательная тактика до 42 недель считается стандартом лечения женщин с неосложненной беременностью1522. В Норвегии индукция начинается не позднее 42 недель, а в Дании роды происходят до 42 недель. В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов / Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи рекомендуется предлагать индукцию родов женщинам в период от 41 до 42 недель23.

Мы сравнили две стратегии: индукция родов на 41 неделе (+0 дней / + 1 день) и выжидательная тактика до 42 недель (+0 дней) с последующей индукцией при необходимости.Мы ожидали, что тактика выжидательной тактики на 42 неделе, будучи более простой стратегией, будет приемлемой для популяции с низким риском, если она не приведет к значительному увеличению доли женщин с неблагоприятными перинатальными исходами по сравнению с индукцией на 41 неделе.

Методы

Дизайн исследования

Поскольку индукция родов на 41 неделе, а также выжидательная тактика до 42 недель практикуются в Нидерландах, наше исследование было разработано для изучения не меньшей эффективности выжидательной тактики.Мы провели многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности, чтобы изучить влияние ИНДУКЦИИ родов на 41 неделе с политикой выжидательного ведения до 42 недель (испытание ИНДЕКС) на неблагоприятные перинатальные исходы. Женщины были набраны в 123 акушерских приемах первичной медико-санитарной помощи и 45 больницах (вторичная медицинская помощь), равномерно распределенных по Нидерландам. Двадцать шесть из этих 45 больниц активно набирали участников, а 19 поддержали исследование, стимулируя роды у женщин, которые были набраны в учреждении первичной медико-санитарной помощи и были распределены для индукционной терапии.В Нидерландах акушерская помощь предоставляется первичной медицинской помощью (акушерками) женщинам с низким уровнем риска и вторичной медицинской помощью (клинические акушерки, ординаторы и акушеры) женщинам с повышенным риском неблагоприятного материнского или перинатального исхода или того и другого. Женщины с низким уровнем риска, получающие первичную медико-санитарную помощь, могут рожать дома или в амбулаторных условиях (родильный центр или больница), тогда как женщины, получающие вторичную помощь, рожают в больнице. Большинству женщин из группы низкого риска акушерскую помощь оказывают независимые акушерки первичной медико-санитарной помощи. Если факторы риска присутствуют во время беременности, родов или послеродового периода, женщину направляют к врачу-акушеру или гинекологу.Вторичную помощь также могут оказывать клинические акушерки или стажеры-акушеры под руководством акушера. 24252627282930

Наш протокол был опубликован ранее.31 Исследование было проведено в рамках Голландского консорциума по оценке и исследованиям в области акушерства и гинекологии в сотрудничестве с Сеть исследований акушерства в Нидерландах.

Участники

Женщины имели право на участие в исследовании, если у них была неосложненная одноплодная беременность с низким риском и ребенок в стабильном головном положении при определенном гестационном возрасте от 40 недель + 5 дней до 41 недели + 0 дней и при отсутствии противопоказаний для выжидательная тактика до 42 недель.Гестационный возраст должен был быть определен с помощью ультразвукового исследования до гестационного возраста 16 недель. Критериями исключения из исследования были возраст моложе 18 лет, разрыв плодных оболочек или роды, или и то, и другое, неутешительный статус плода (например, отсутствие движений плода или аномальная частота сердечных сокращений плода и / или ожидаемое ограничение внутриутробного развития), известные аномалии плода. (включая аномальный кариотип), которые могут повлиять на перинатальный исход, противопоказания к индукции (включая предыдущее кесарево сечение) или противопоказания к выжидательной тактике (например, гипертензия, вызванная беременностью).

Рандомизация и маскирование

Женщины, отвечающие критериям, были проинформированы об исследовании во время 40-недельного дородового осмотра. Во время следующего визита (от 40 недель + 5 дней до 41 недели + 0 дней) женщин проконсультировала общинная акушерка, акушер-акушер, медсестра-исследователь или акушерка-исследователь из участвующих центров, сотрудничающих с Голландским консорциумом акушерских исследований. После получения письменного информированного согласия участники исследования прошли пальцевое вагинальное обследование для определения шкалы Бишопа, которая используется для оценки зрелости шейки матки перед планированием индукции родов.Он оценивает положение, плотность и расширение шейки матки, а также вовлечение головки (станции) плода в единый балл. Подметание мембран было необязательным. Участники были случайным образом распределены с помощью веб-программы (ALEA) с использованием случайным образом переставленных блоков размером 4 и 2, стратифицированных по центру для индукции родов на 41 неделе + 0 дней – 1 неделя или для выжидательной тактики с последующей индукцией, если необходимо, на 42 неделе. +0 дней. Из-за характера вмешательства было невозможно скрыть женщин или лиц, осуществляющих уход, от назначения лечения.

Процедуры

Женщинам, которым была назначена индукция, была назначена процедура на сроках 41 неделя + 0 дней – 41 неделя + 1 день. Все женщины были примированы или индуцированы, или и то, и другое в соответствии с местными протоколами. Женщины с оценкой Бишопа менее 6 получали прайминг шейки матки простагландином E1 (мизопростол, перорально или вагинально), простагландином E2 (динопростон), катетером Фолея или двойным баллонным катетером, или их комбинацией до тех пор, пока не могла быть выполнена амниотомия. При необходимости после амниотомии внутривенно вводили окситоцин.

Женщины первичной и вторичной медико-санитарной помощи, которым была назначена выжидательная тактика, ожидали самопроизвольных родов до 42 недель + 0 дней в их первоначальном лечебном учреждении с наблюдением в соответствии с местным протоколом. Мониторинг обычно включал комбинацию кардиотокографии и сонографической оценки околоплодных вод в учреждениях вторичной медицинской помощи на сроках 41-42 недель. Женщинам в группе выжидательной тактики с продолжающейся беременностью было назначено индукционное лечение через 42 недели + 0 дней во вторичной медицинской помощи, следуя протоколу, аналогичному протоколу индукции, что и в группе вмешательства.

В обеих группах роды вызывались, если состояние матери или плода больше не было обнадеживающим – например, уменьшение движений плода, неоптимальные результаты кардиотокографии или маловодие. Роды также вызывались, если предродовой разрыв плодных оболочек произошел более 24 часов назад или присутствовали околоплодные воды, окрашенные меконием.

Опекуны систематически собирали информацию о перинатальном и материнском состоянии, а также об отклонениях от протокола и их причинах.Каждая форма отчета о болезни проверялась на предмет заполнения и несоответствия. Обученный персонал вводил данные в онлайн-форму электронного отчета о болезни (Oracle Clinical, версия 4.6.6.4.1). Анонимные исходные документы были собраны в акушерской практике или больнице для проверки неблагоприятных перинатальных и материнских исходов. О серьезных нежелательных явлениях сообщалось в индивидуальном порядке в независимый совет по безопасности и мониторингу данных и на голландский национальный интернет-портал для представления, обзора и раскрытия результатов медицинских и научных исследований участникам (www.toetsingonline.nl).

Исходы

Первичный результат представлял собой совокупность перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости.

Перинатальная смертность определялась как смерть плода, смерть во время родов и смерть новорожденных до 28 дней. Заболеваемость новорожденных определялась как оценка по шкале Апгар <7 через пять минут и / или pH артериальной пуповины <7,05 и / или синдром аспирации мекония и / или травма плечевого сплетения и / или внутричерепное кровотечение и / или госпитализация новорожденного. отделение интенсивной терапии (ОИТН).Хотя новорожденный может пострадать от нескольких нежелательных явлений, они считаются одним сложным неблагоприятным перинатальным исходом (неонатальный уровень).

Мы определили синдром аспирации мекония как респираторный дистресс после рождения в присутствии околоплодных вод, окрашенных меконием. Поступившие в отделение интенсивной терапии были рассмотрены для выявления окончательного диагноза и наличия врожденных аномалий.

Пороговое значение для оценки по шкале Апгар <7 через пять минут было основано на заключении комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американской академии педиатрии (ACOG / AAP), 2006.В октябре 2015 года, после регистрации испытания и во время включения в это исследование, комитет ACOG / AAP выпустил обновленную информацию, в которой говорилось, что неправильное использование шкалы Апгар в исследованиях результатов привело к ошибочному определению асфиксии32. используйте только шкалу Апгар для диагностики асфиксии при рождении, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут «может рассматриваться как неспецифический признак болезни». Из-за этого изменения порогового значения в середине исследования мы также запланировали дополнительный анализ первичного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут.

Вторичные перинатальные исходы включают исходы для матери: инструментальные роды (инструментальные роды через естественные родовые пути, кесарево сечение), обезболивание (эпидуральная анестезия, ремифентанил, петидин), послеродовое кровотечение и тяжелая травма промежности (разрыв промежности третьей или четвертой степени (акушерские травмы анального сфинктера) (OASIS)). Другие неонатальные исходы включали госпитализацию на средний уровень, врожденные аномалии, гипогликемию, неонатальную инфекцию или сепсис, а также малые для гестационного возраста (<10-го центиля) или большие для гестационного возраста (> 90-го центиля).Мы также добавили совокупность неблагоприятных исходов для матери и других исходов родов.

Комплексный неблагоприятный исход для матери включал послеродовое кровотечение (≥1000 мл), удаление плаценты вручную, разрыв промежности третьей или четвертой степени (акушерские травмы анального сфинктера) и госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Другие исходы родов касались начала родов, снятия боли во время родов, использования токолитиков, внутриродовой инфекции, околоплодных вод, окрашенных меконием, гестационного возраста при родах, способа родоразрешения, эпизиотомии, общей послеродовой кровопотери и переливания крови.Хотя у женщины может быть более одного неблагоприятного события, это считается одним сложным неблагоприятным исходом для матери.

Как для перинатальных, так и для материнских композитных исходов мы также сравнили отдельные компоненты.

Статистический анализ

Перед началом исследования мы сформировали группу экспертов, состоящую из акушерок, гинекологов, педиатров и методистов, для разработки дизайна, содержания и проведения исследования. Используя данные о неблагоприятных перинатальных исходах в Нидерландах из реестра Perined (www.perined.nl/), мы ожидали, что частота первичного комбинированного неблагоприятного перинатального исхода при использовании обеих стратегий составит 3%. Комиссия сделала обоснованный выбор относительно приемлемой разницы в неблагоприятных перинатальных исходах и возможности исследования. В результате предел не меньшей эффективности (∆) был определен как 2% -ная разница в риске возникновения комбинированного исхода в пользу индукции, чтобы оправдать возможное изменение стратегии ведения беременных, достигших гестационного возраста 41 неделя + 0 дней.

С односторонним α равным 0.05, исследование могло бы достичь мощности (β) более 0,80, если бы 900 женщин были набраны в каждую группу исследования (всего 1800 женщин). О не меньшей эффективности можно было бы сделать вывод, если бы нижний предел 95% доверительного интервала разницы рисков исключил на 2% более высокую долю женщин с неблагоприятным перинатальным исходом в группе, отнесенной к выжидательной тактике. Мы создали Совет по мониторингу безопасности данных для анализа накопленных данных исследования. Промежуточные анализы безопасности были проведены после набора 517 и 1088 женщин.

Статистик, выполнявший анализ, не знал о распределении участников и выполнял анализ в соответствии с заранее определенным планом анализа. Анализ первичного результата проводился как для групп, которые собирались лечить, так и для групп по протоколу. Для анализа по протоколу мы отобрали всех рандомизированных женщин с началом созревания шейки матки или спонтанным началом родов на 41 неделе + 0 дней или более. Впоследствии мы определили группу индукции согласно протоколу как женщин, назначенных для индукции, которые получили индукцию до 41 недели + 2 дня или у которых было спонтанное начало родов до того, как можно было начать индукцию (<41 неделя + 2 дня).В группу выжидательной тактики согласно протоколу вошли женщины, которым была назначена выжидательная тактика со спонтанным началом родов до 42 недель + 0 дней, женщины с медицинской причиной для индукции до 42 недель + 0 дней во время выжидательной тактики и женщины с индукцией на 42 неделе + 0 дней и более.

Для всех исходов мы оценили относительный риск (ОР) или среднюю или среднюю разницу с 95% доверительным интервалом. При необходимости мы исследовали значимость, используя критерий χ ², точный критерий Фишера, критерий t или статистику U-критерия Манна-Уитни.Мы построили кривые Каплана-Мейера для времени между рандомизацией и рождением. Для оценки разницы во времени до рождения использовалась статистика лог-рангового теста. Центили при рождении определялись с использованием национальных справочных данных Нидерландов по массе при рождении, этнической принадлежности, рождению и гестационному возрасту по неделям и дням. Анализы выполняли с использованием программного обеспечения SAS для Windows, версия 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Участие пациентов и общественности

Ни одного пациента не попросили внести свой вклад в создание этой статьи.Представителей пациентов попросят присоединиться к мультидисциплинарной рабочей группе, состоящей из (представителей) акушеров (первичной и вторичной помощи) и неонатологов для создания нового общенационального руководства по ведению поздних сроков беременности. Пациенты также будут вовлечены в написание информационных брошюр и пособий для пациентов по этой теме.

Результаты

В период с 14 мая 2012 г. по 17 марта 2016 г. 6088 подходящих женщин были приглашены для участия в исследовании INDEX, из которых 4273 отказались из-за того, что мать предпочла индукцию родов или выжидательную тактику, или отказ позволить рандомизации определить стратегия управления.После рандомизации, но до анализа, одна женщина (индукционная группа) отозвала свое согласие, и 13 женщин не соответствовали критериям отбора (n = 6 индукция и n = 7 выжидательная тактика). Из оставшихся 1801 участника 900 были случайным образом распределены в индукционную группу, а 901 – в группу выжидательной тактики (рис. 1). Исходные характеристики были сопоставимы между группами, за исключением отсутствия рожениц: индукция 50,8% (457/900) и выжидательная тактика 56,7% (511/901). (Таблица 1).
Рис. 1
Поток женщин в исследовании
Таблица 1
Исходные характеристики участников по группам вмешательства.Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное

В индукционной группе 28,9% (260/900) женщин имели спонтанное начало родов до запланированной индукции, а 71,1% (640/900) подверглись индукции, из которых 59,7% (382/640) имели цервикальное созревание (рис. 2). В группе индукции 4,8% (43/900) женщин были индуцированы не через 41 неделю + 0 дней – 41 неделю + 1 день, а через 41 неделю + 2 дня или позже.
Рис.2
Созревание шейки матки во время исследования

В группе выжидательной тактики 73.7% (664/901) женщин имели спонтанное начало родов и 26,3% (237/901) были индуцированными (у 55,7% (132/237) произошло созревание шейки матки). В группе выжидательной тактики 35,9% (85/237) прошли индукцию на 42 неделе после перенесенной беременности, а 27,4% (65/237) прошли индукцию до 42 недель по медицинским причинам (например, состояние плода у 15,6% ( 37/237), состояние матери в 9,7% (23/237)), тогда как 36,7% (87/237) в группе выжидательной тактики прошли индукцию по запросу. Средний гестационный возраст на момент родов составлял 287 дней (межквартильный диапазон 287-288 дней), что соответствовало 41 неделе + 0 дней (межквартильный диапазон 41 неделя + 0 дней – 41 неделя + 1 день) для индукционной группы и 289 дням (межквартильный размах). диапазон 287–292 дней), что соответствует 41 неделе + 2 дня (41 неделя + 0 дней – 41 неделя + 5 дней) в группе выжидательной тактики (таблица 2).В обеих группах три четверти женщин имели показатель Бишопа <6 при входе в исследование. На рисунке 3 показано время доставки для обеих групп.
Таблица 2
Результаты родов в популяции, намеренной лечиться. Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

В группе индукции согласно протоколу у 15,1% (92/611) женщин были спонтанные роды до запланированной индукции. Из этих женщин у 11,1% (67/611) роды начались самопроизвольно на 41 неделе + 0 дней, а у 4,1% (25/611) на 41 неделе + 1 день.В группе индукции согласно протоколу у 84,9% (519/611) женщин была индуцирована терапия: 62,5% (382/611) на 41 неделе + 0 дней и 22,4% (137/611) на 41 неделе + 1 день. В группе выжидательной тактики согласно протоколу у 80,9% (524/647) женщин были спонтанные роды на 41 неделе + 0 дней или позже, а у 19,0% (123/647) роды были индуцированы: 5,4% (35/647) из-за опасений по поводу состояния плода на 41 неделе + 0 дней или позже, 3,4% (22/647) из-за состояния матери 41 неделя + 0 дней или позже, 0,6% (4/647) из-за разрыва плодных оболочек более 24 часов ранее на 41 неделе + 0 дней или позже, и 9.6% (62/647) из-за переношенной беременности (≥42 недель + 0 дней).

Первичный исход

В таблице 3 представлены перинатальные исходы в анализе намерения лечиться. Пятнадцать женщин в индукционной группе (1,7%) и 28 в группе выжидательной тактики (3,1%) имели комбинированный неблагоприятный перинатальный исход (абсолютная разница рисков -1,4%, 95% ДИ -2,9% до 0,0%; количество, необходимое для лечения ( NNT) 69, 95% ДИ от 35 до 3059). Значение P для не меньшей эффективности составило 0,22, что указывает на то, что мы не могли исключить, что выжидательная тактика приводит к 2% или более неблагоприятным перинатальным исходам по сравнению с индукцией.Все новорожденные в группе выжидательной тактики с комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом родились в учреждениях вторичной медицинской помощи. В этих случаях женщины либо начинали роды в учреждении вторичной помощи, либо переводились во время родов из первичного звена вторичной помощи.
Таблица 3
Перинатальные исходы в группах, которым назначено лечение

Анализ по протоколу показал 1,6% риск неблагоприятного перинатального исхода (10/611) в группе индукции по сравнению с 2,9% (19/647) в ожидаемой группе. группа управления (разница рисков -1.3%, 95% ДИ от −3,0% до 0,4%, P = 0,21 для не меньшей эффективности; см. дополнительное приложение).

Дополнительный анализ комбинированного первичного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 через пять минут вместо <7, привел к 0,4% (4/900) неблагоприятных перинатальных исходов в группе индукции и 1,3% (12/901) в группе выжидательной тактики. (абсолютная разница рисков -0,9%, -1,9% до 0,2%; NNT 113, 57-4624, P = 0,02 для не меньшей эффективности).

Дополнительный анализ по протоколу комбинированного первичного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 через пять минут, показал 0.Риск 5% (3/611) неблагоприятного перинатального исхода в группе индукции по сравнению с 1,2% (8/647) в группе выжидательной тактики (разница рисков -0,7%, -2,0% до 0,5%, P = 0,02 для не- неполноценность; см. дополнительное приложение).

Произошли три перинатальной смерти (мертворождения): один в группе индукции и два в группе выжидательной тактики. Неонатальных смертей не было. Мертворождение в группе индукции было у 30-летней повторнородящей женщины, которая была рандомизирована на сроках 40 недель + 5 дней и запланирована для индукции на 41 неделе + 1 день.У нее уменьшились шевеления плода через 40 недель + 6 дней, и на консультации диагностировали гибель плода. Она родила новорожденного весом 3595 г (от 20-го до 50-го центилей). Расследования, в том числе патологоанатомическое исследование, не объяснили мертворождение. В группе выжидательной тактики мертворождение было диагностировано у нерожавшей женщины 36 лет на сроке 41 неделя + 3 дня, когда она была госпитализирована в родах. Она родила новорожденного весом 2945 г (с 5-го по 10-й процентили). Исследования, в том числе исследование плаценты, не объяснили мертворождение, и родители отказались от патологоанатомического исследования.Второе мертворождение в группе выжидательной тактики было диагностировано у 32-летней повторнородящей женщины на сроке 41 нед + 4 дня во время регулярной консультации в отделении вторичной медицинской помощи по поводу предстоящей переношенной беременности. Она родила новорожденного весом 3715 г (от 20-го до 50-го центилей). Патологоанатомическое исследование не проводилось, но плацента показала признаки хориоамнионита.

Основным фактором, повлиявшим на комбинированный неблагоприятный исход, была оценка по шкале Апгар <7 через пять минут: 1,2% (11/900) новорожденных в индукционной группе и 2 балла.6% (23/901) в группе выжидательной тактики (ОР 0,48, 95% ДИ от 0,23 до 0,98). Трое из этих новорожденных, все из группы выжидательной тактики, имели оценку по шкале Апгар <4 через пять минут. Первый новорожденный родился на 41 неделе + 6 дней после спонтанного начала родов и оперативных родов через естественные родовые пути (вакуум) из-за дистресса плода и отсутствия прогресса на втором этапе. Диагноз: синдром аспирации мекония, новорожденный был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (таблица 4). У второго новорожденного был диагностирован сепсис после самопроизвольных родов в возрасте 40 недель + 6 дней и разрыва плодных оболочек более 24 часов.Третий новорожденный, весивший 4320 г, родился после созревания шейки матки, которое началось на 41 неделе + 6 дней и отсутствия прогресса на втором этапе с последующим кесаревым сечением на 42 неделе + 2 дня. Диагноз этого новорожденного - обструкция дыхательных путей, вызванная vernix caseosa. Оба этих новорожденных были госпитализированы для наблюдения в отделение медицинской помощи. Все трое новорожденных выздоровели без осложнений. Поступление в ОИТН было зарегистрировано у 0,3% (3/899) новорожденных в индукционной группе по сравнению с 0,9% (8/899) в группе выжидательной тактики (ОР 0.38, 95% ДИ от 0,10 до 1,41). Из 11 детей, поступивших в отделение интенсивной терапии, шести (по трое в каждой группе) был поставлен диагноз тяжелого врожденного порока. Синдром аспирации мекония был диагностирован дважды, но только в группе выжидательной тактики, и оба новорожденных полностью выздоровели. В исследуемой популяции не было диагностировано поражений плечевого сплетения и внутричерепного кровотечения. В двух случаях госпитализации из-за (подозреваемой) инфекции у одного новорожденного был стрептококк группы B, а у другого был отрицательный результат посева.Один новорожденный поступил с пневмотораксом.
Таблица 4
Поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) по вмешательству

Измерения pH артериальной крови не регистрировались систематически и поэтому не могли быть включены в анализ. Расчет был невозможен из-за отсутствия многих данных (62,0% индукция против 70,0% выжидательная тактика). Однако, когда мы проанализировали данные, включая доступные измерения pH, общий неблагоприятный перинатальный исход составил 27/900 (3.0%) в индукционной группе по сравнению с 37/901 (4,1%) в группе выжидательной тактики (разница рисков -1,11%, 95% ДИ от -2,84% до 0,63%, P = 0,16 для не меньшей эффективности). Для анализа по протоколу совокупный неблагоприятный перинатальный исход, включая доступное измерение pH, составил 3,1% (19/611) в группе индукции по сравнению с 4,0% (26/647) в группе выжидательной тактики (разница рисков -0,91%, -2,98). до 0,01%, P = 0,15 для неполноценности).

При стратификации по паритету мы наблюдали 2,4% (11/457) первородящих женщин с комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом в группе индукции и 4.1% (21/511) в группе выжидательной тактики (ОР 0,59, 95% ДИ от 0,29 до 1,20). У повторнородящих женщин частота неблагоприятных перинатальных исходов была ниже в обеих группах по сравнению с первородящими: 0,9% (4/443) в индукционной группе и 1,8% (7/390) в группе выжидательной тактики (ОР 0,50, 95% ДИ. От 0,15 до 1,71). При логистическом регрессионном анализе не было обнаружено взаимодействия между паритетом и индукцией или выжидательной тактикой.

Вторичные исходы

В таблице 3 показаны вторичные перинатальные исходы в группах, которым было назначено лечение.Не было обнаружено различий в госпитализации среднего уровня, 6,6% и 6,7% (индукция 59/899 против выжидательная тактика 60/899). Малые для гестационного возраста (<10-го центиля), согласно центилям массы тела при рождении в Голландии, были одинаковыми между группами: 6,8% (61/900) в индукционной группе по сравнению с 6,9% (62/901) в группе выжидательной тактики. В целом, 9,6% (86/900) младенцев в группе индукции были крупными для гестационного возраста (> 90-го центиля) по сравнению с 11,0% (99/901) в группе выжидательной тактики.Частота врожденных аномалий была одинаковой между группами: 1,8% в индукционной группе (16/900) по сравнению с 2,1% в группе выжидательной тактики (19/901).

В таблице 2 приведены характеристики труда и способа доставки. Окситоцин давали значительно чаще в группе индукции, чем в группе выжидательной тактики (59,2% (533/900) и 39,4% (355/901) (ОР 1,50, 95% ДИ 1,36–1,66)). Окрашенные меконием околоплодные воды встречались значительно реже в группе индукции по сравнению с группой выжидательной тактики (16.3% (147/900) и 22,8% (205/901) (ОР 0,72, 95% ДИ от 0,59 до 0,87). Девяносто семи женщинам в каждой группе (10,8%) было выполнено кесарево сечение (ОР 1,00, 95% ДИ 0,77–1,31), в основном по поводу непрогрессирующих родов в первом периоде родов (таблица 2).

В таблице 5 показаны результаты неблагоприятных исходов для матери в группах, которым назначено лечение. Комбинированный неблагоприятный исход для матери произошел у 13,6% (122/900) женщин в индукционной группе по сравнению с 11,3% (102/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1.20, 95% ДИ от 0,94 до 1,53). Послеродовое кровотечение ≥1000 мл было основным фактором, способствовавшим комбинированному неблагоприятному исходу для матери и имело место у 9,1% (82/900) женщин в индукционной группе по сравнению с 8,0% (72/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1,14, 95%). CI от 0,84 до 1,54). Ручное удаление плаценты произошло у 5,1% (41/803) в группе индукции по сравнению с 4,1% (33/804) в группе выжидательной тактики (ОР 1,24, 95% ДИ от 0,79 до 1,95). Акушерские повреждения анального сфинктера были диагностированы у 3,5% (28/803) женщин в группе индукции по сравнению с 3.9% (31/804) в группе выжидательной тактики (ОР 0,90, 95% ДИ от 0,55 до 1,49). Три матери (0,3%) в группе индукции и две (0,2%) в группе выжидательной тактики были госпитализированы в послеродовое отделение интенсивной терапии (ОР 1,50, 95% ДИ 0,25–8,97), все после послеродового кровотечения. Кровопотеря у этих женщин составила 3000 мл, 5100 мл и 7000 мл в группе индукции и 3390 мл и 5000 мл в группе выжидательной тактики. Материнской смерти не было. Во время родов эпидуральную анестезию получали 29,4% (265/900) женщин в индукционной группе по сравнению с 25.6% (231/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1,15, 95% ДИ от 0,99 до 1,33).
Таблица 5
Неблагоприятные исходы для матери в популяции, намеренной лечиться. Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

Обсуждение

В этом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффект индукции родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель с последующей индукцией, если необходимо, на перинатальные и материнские исходы у женщин с неосложненной беременностью. . Политика индукции привела к снижению среднего гестационного возраста при родах на два дня.Мы обнаружили разницу в 1,4% в совокупном неблагоприятном перинатальном исходе в пользу индукции, хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного перинатального исхода (перинатальная смертность, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) без тяжелых врожденных аномалий) был низким в обеих группах.

Большинство наших первичных составных результатов можно отнести исключительно на счет компонента по шкале Апгар <7 через пять минут 73,3% (11/15) в индукционной группе против 64.3% (18/28) в группе выжидательной тактики), что означает, что у этих новорожденных не было никаких других неблагоприятных исходов, кроме оценки по шкале Апгар <7 через пять минут. Мы выполнили апостериорный анализ комбинированного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут благодаря изменению рекомендованного порогового значения Американского колледжа акушеров и гинекологов / Американской академии педиатрии (ACOG / AAP) в середине исследования. значение оценки по шкале Апгар через пять минут указывает на неспецифический признак болезни.Значительно более низкая частота неблагоприятных перинатальных исходов была обнаружена в обеих группах (0,4% индукция и 1,3% выжидательная тактика) с разницей абсолютного риска -0,9% (95% доверительный интервал от -1,9% до 0,2%) в пользу индукции, показывая отсутствие -низкая эффективность выжидательной тактики по сравнению с заранее установленным запасом в 2% (P = 0,02 для не меньшей эффективности).

Сравнение с другими исследованиями

Частота перинатальной смерти в нашем исследовании была одна после индукции по сравнению с двумя после выжидательной тактики.Соответствующее соотношение рисков перинатальной смерти (ОР 0,50, 95% ДИ от 0,05 до 5,51) сопоставимо с таковым из четырех исследований (n = 998), начало индукции на 41 неделе (n = 501) по сравнению с выжидательной тактикой с различными верхними пределами гестации. Возраст (n = 497), включенный в Кокрановский систематический обзор (ОР 0,33, 95% ДИ от 0,03 до 3,17) .192133

Врожденная аномалия составляла значительную часть госпитализаций в ОИТ в нашем исследовании, хотя она была критерием исключения из исследования. Вход. Неизвестно, был бы исход для этих детей лучше, если бы они родились раньше, хотя это маловероятно (таблица 4).По этим причинам мы также проанализировали первичный комбинированный результат, используя оценку по шкале Апгар <4 через пять минут и поступление в отделение интенсивной терапии без серьезных врожденных аномалий. При таких адаптированных неблагоприятных исходах (перинатальная смертность, оценка по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут и госпитализация в отделение интенсивной терапии без серьезных врожденных аномалий) абсолютный риск комбинированного неблагоприятного перинатального исхода был существенно ниже в обеих группах, при сохранении значимости разница в пользу индукции (0,1% (1/897)) по сравнению с выжидательной тактикой (1.0% (9/898)): абсолютная разница рисков –0,9%, 95% ДИ –1,6–0,2%; P = 0,01 для неполноценности; P = 0,02 для точного теста Фишера; и NNT 112 (95% ДИ от 63 до 491)).

Так как в нашем исследовании все женщины в группе индукции на 41 неделе получали вторичную медицинскую помощь во время родов под руководством акушера, тогда как в группе выжидательной тактики до 42 недель 68,7% женщин получали первичную помощь под руководством акушера в начале родов и 34,3% – во время родов. , можно предположить, что наше исследование подвержено систематической ошибке в показателях (различный уход) и ошибкам измерения (разная оценка новорожденных).Однако несколько исследований показали, что оценка по шкале Апгар у акушерок и акушеров существенно не различается. 343536 Кроме того, в нашем исследовании все новорожденные в группе выжидательной тактики с неблагоприятным исходом родились в учреждениях вторичной медицинской помощи – женщины начали роды в учреждениях вторичной медицинской помощи или были направлены из первичной медицинской помощи во вторичную во время родов. Различные исследования показали, что для женщин с низким уровнем риска в Нидерландах безопасно оказывать акушерскую помощь, и уровень ухода, похоже, не влияет на исход родов для этих женщин.2425262728 Хотя это исследование можно рассматривать как сравнение между оказанием помощи под руководством акушера с индукцией родов и помощью под руководством акушерки с политикой выжидательной тактики, мы не можем судить, связано ли различие в комбинированном неблагоприятном перинатальном исходе с уровнем медицинской помощи (систематическая ошибка эффективности). ) или возможной разнице в оценке по шкале Апгар (погрешность измерения). Однако мы не ожидаем, что предвзятость станет основным фактором.

В нашем исследовании синдром аспирации мекония развился у двух новорожденных в группе выжидательной тактики.В рандомизированном контролируемом исследовании с сопоставимыми временными рамками Gelisen et al сообщили о синдроме аспирации мекония у 16/600 новорожденных, из которых 12/300 находились в группе выжидательной тактики. Мы обнаружили, что частота синдрома аспирации мекония в 10 и 20 раз ниже (0,0% и 0,2% по сравнению с 1,3 и 4%) в группах индукционной и выжидательной тактики по сравнению с исследованием Gelisen et al. Поскольку эти авторы не указали синдром аспирации мекония, разницу в величине можно отнести к разнице в определении.Несмотря на это, Gelisen et al. Не обнаружили различий в госпитализации в ОИТН (4,3% индукция против 5,0% выжидательная тактика), что, как ожидается, будет связано с синдромом аспирации мекония. Мы обнаружили меньшую частоту госпитализаций в ОИТ по сравнению с Кокрановским систематическим обзором индукции родов на сроке более 41 недели: индукция 0,3% и выжидательная тактика 0,9% (исследование INDEX) против 11% индукция и 12% выжидательная тактика (систематический обзор) ). В систематическом обзоре отсутствовали подробные сведения о поступлении в ОИТН, такие как диагноз, потенциальная связь с гестационным возрастом или наличие врожденных аномалий, что затрудняет четкое сравнение.1633

Мы не обнаружили различий в частоте кесарева сечения или оперативных вагинальных родах, что согласуется с данными других крупных исследований по индукции родов.3738 В единственном исследовании, в котором сравнивались те же временные рамки, что и в нашем исследовании, соотношение рисков для кесарева сечения составляло сопоставимы для обеих групп, хотя абсолютный риск был вдвое выше, чем в нашем исследовании. Это может быть связано с другими критериями включения (Gelisen et al, оценка Бишопа <5) или различиями в политике во время родов, что отражено различиями в общенациональной частоте кесарева сечения в Турции (53% против 16% в Нидерландах).3539 Кокрановский систематический обзор пришел к выводу, что индукция на сроке 41 недели или позже связана с более низкой частотой кесарева сечения. Наибольший вклад в этот результат был внесен рандомизированным контролируемым исследованием, в котором женщинам в контрольной группе индуцировали только окситоцин в соответствии с протоколом исследования, тогда как использование простагландина было разрешено женщинам с низкими показателями Бишопа в индукционной группе.16 Два других систематических обзора В том числе в том же исследовании сделан вывод о том, что разница в частоте кесарева сечения, возможно, связана с влиянием этого исследования на несопоставимые группы исследований.172040 Популяционные когортные исследования показали противоречивые результаты о влиянии индукции на частоту кесарева сечения. 414243 В недавно опубликованном исследовании ARRIVE (рандомизированное испытание индукции по сравнению с выжидательной тактикой) нерожавшие женщины с низким риском были рандомизированы на 39-й неделе беременности, чтобы быть индуцированная на сроках от 39 недель + 0 дней до 39 недель + 4 дней или выжидательная тактика до 41 недели. Не было обнаружено статистически значимой разницы в перинатальных исходах (ОР 0,80, 95% ДИ от 0,64 до 1,00), хотя в группе индукции было выполнено меньшее количество операций кесарева сечения (18.6% против 22,2%; ОР 0,84, 95% ДИ 0,76–0,93). В нашем исследовании участвовало больше белых женщин (86% против 44%), с более высоким средним возрастом (30 против 24 года) и более низким процентом индекса массы тела ≥30 (12% против 52%), тогда как 46% участников нашего исследования были повторнородящими женщинами, а ARRIVE включал только нерожавшие женщины. Частота проведения кесарева сечения у первородящих женщин с низким риском была сопоставима между группами: 18,6% в группе индукции и 18,0% в группе беременных.Это могло быть связано с различиями в сроке беременности, исходными характеристиками, показаниями для индукции родов или показаниями для кесарева сечения (подозрение на дистресс плода или отсутствие прогресса) .44

Наше исследование дало некоторые заметные результаты помимо основных результатов. результаты. Около 85% участвовавших женщин были белой национальности. Было показано, что риск перинатальной смертности после родов выше у женщин южноазиатского, африканского и средиземноморского происхождения по сравнению с белыми женщинами.45 В нашем исследовании мы не смогли оценить эффект индукции у женщин небелой этнической принадлежности из-за небольшого числа женщин другого этнического происхождения. Кроме того, мы не смогли оценить влияние возраста на неблагоприятный перинатальный исход из-за небольшого числа участвовавших в исследовании матерей старшего возраста (> 35 лет).

Как и в других исследованиях беременностей на сроке 41 недели и более, у большинства женщин в нашем исследовании была неблагоприятная шейка матки с оценкой Бишопа <6 при рандомизации. Хотя индукция была запланирована через один или два дня после рандомизации, 28.У 9% женщин в группе индукции роды начались спонтанно до начала индукции, по сравнению с 73,7% в группе выжидательной тактики. Несмотря на то, что женщины с подозреваемым или установленным ограничением внутриутробного развития не соответствовали критериям включения в исследование, масса тела при рождении у 7% детей была ниже 10-го голландского центиля (индукция 61/900 и выжидательная тактика 62/901), что подтверждает сложность диагностики. задержка роста у доношенных детей. В индукционной группе 2 из 61 ребенка имели массу тела при рождении менее 10-го центиля и неблагоприятный перинатальный исход: у одного новорожденного с массой тела 3100 г (<10-го центиля) оценка по шкале Апгар составила 6 через пять минут после оперативных родов через естественные щипцы. из-за дистресса плода.Другой новорожденный, весивший 2595 г (<2,3 центиля), имел оценку по шкале Апгар 6 через пять минут после кесарева сечения из-за дистресса плода с pH пуповины 6,87, возможно, из-за гипотонии матери после эпидуральной анальгезии для обезболивание или множественное обвитие пуповины. В группе выжидательной тактики 3/62 новорожденных весили меньше 10-го центиля при рождении и имели неблагоприятный перинатальный исход: один (вес при рождении 2945 г) был мертворожденным, один (2980 г) был госпитализирован в отделение интенсивной терапии из-за пневмоторакса, и один (3040 г) имел оценку 6 по шкале Апгар через пять минут, что было приписано применению петидина матерью.

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Основная сила нашего исследования заключается в том, что оно касается общенационального многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования четко определенной акушерской популяции с низким риском; крупнейшее на сегодняшний день исследование, сравнивающее индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель.46 Ни одного случая не было потеряно для последующего наблюдения.

В Нидерландах выжидательная тактика до 42 недель является стандартом лечения акушерских групп низкого риска на сроках 41-42 недель в соответствии с Голландским списком акушерских показаний, хотя на практике существуют большие различия из-за предпочтений женщин и опекунов, которые сложное включение.15 Не все подходящие женщины были приглашены, и не все женщины, которых опрашивали, участвовали из-за того, что предпочитали индукционную терапию или выжидательную тактику. Несмотря на это избирательное участие, наше исследование предлагает наилучшее возможное представление беременных женщин в возрасте 41 недели + 0 дней в Нидерландах.

Нам известны некоторые потенциальные ограничения нашей пробной версии. Мы решили использовать комбинированный неблагоприятный перинатальный исход вместо одного исхода, такого как перинатальная смертность. Мы считали нежелательными любые серьезные неблагоприятные перинатальные исходы при неосложненной беременности.Спорным является вопрос о том, являются ли все включенные неблагоприятные перинатальные исходы в нашу совокупную оценку исходов релевантными для выявления реальных тяжелых неблагоприятных перинатальных исходов, влияющих на краткосрочное или долгосрочное состояние здоровья младенца. Однако, если мы включили оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут в соответствии с критериями ACOG / AAP и исключили тяжелые врожденные аномалии, индукция родов привела к статистически значимому снижению риска на 0,9%, хотя значительно ниже частота комбинированного неблагоприятного исхода в обеих группах.

Мы выбрали дизайн без неполноценности, потому что не ожидали, что стандартная голландская политика выжидательной тактики в нашей акушерской популяции с низким уровнем риска будет уступать политике индукции родов, но является приемлемой или предпочтительной, если приведет к сопоставимым результатам.47 Это очевидно. Хорошая практика для использования анализа по протоколу в исследованиях не меньшей эффективности, поскольку анализ намерения лечить несет в себе риск ложного отклонения нулевой гипотезы неполноценности. Поскольку мы не отвергали нулевую гипотезу и не делали вывод о не меньшей эффективности, мы сначала представили анализ намерения лечить, поскольку такие анализы чаще встречаются в отчетах о клинических испытаниях.Мы также сообщили о результатах первичного результата по протоколу (другие анализы по протоколу см. В дополнительном приложении).

Мы не стратифицировали рандомизацию по четности, потому что мы ожидали сбалансированного распределения в обеих группах из-за большой исследуемой популяции. Однако это действительно привело к дисбалансу между группами: 50,8% первородящих женщин в группе индукции по сравнению с 56,7% в группе выжидательной тактики. После стратификации по четности в дополнительном анализе мы наблюдали аналогичные результаты.Более высокая частота комбинированного неблагоприятного перинатального исхода наблюдалась в группе нерожавших как в индукционной группе (нерожавшие 2,4% против , повторнородящие 0,9%), так и в группе выжидательной тактики (нерожавшие 4,1% против повторнородящие 1,8%), что составляет в соответствии с другими исследованиями.48 Кроме того, мы не увидели взаимодействия между паритетом и индукцией родов или выжидательной тактикой в анализе логистической регрессии.

Измерение pH в артериальной крови невозможно в первичной медико-санитарной помощи, а измерение pH не является стандартной политикой при неосложненных родах в большинстве больниц Нидерландов.Из-за большого количества отсутствующих измерений pH (60-70%) и невозможности вменения мы не могли включить pH пупочной артерии в составной результат, что могло привести к смещению отбора. Однако включение в анализ имеющихся данных о pH пупочной артерии не повлияло на результаты.

Результаты нашего исследования можно интерпретировать по-разному, что может иметь значение для стандартной практики. Если сложный результат интерпретировать прямо, индукция через 41 неделю дает небольшое преимущество, которое может оправдать стандартную индукцию через 41 неделю.Тем не менее, можно утверждать, что изменение политики в сторону более ранней индукции в отношении примерно одной пятой всех женщин с одноплодной беременностью является слишком строгим в свете относительно низкой частоты перинатальной смертности, госпитализации в отделение интенсивной терапии, связанной с гестационным возрастом, и апгар оценка <4 через пять минут как индикатор энцефалопатии. Это может оправдать выжидательную тактику, если женщины хотят избежать индукции. С обеих сторон спектра перед лицами, осуществляющими уход, стоит задача обеспечить нейтральное, основанное на фактических данных консультирование женщин с низким риском на поздних сроках беременности относительно плюсов и минусов индукции.В недавнем отчете Walsh et al. Женщины чувствовали, что им не предлагали реального выбора, когда дело касалось ведения их длительной беременности, и это подтверждается другими исследованиями; индукция родов часто преподносится женщинам как неизбежный следующий шаг без предоставления информации об альтернативных стратегиях ведения. 495051

Выводы и последствия для политики

В нашем большом исследовании сравнивали индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель и последующей индукцией. если необходимо.Для оценки различий в редких исходах, таких как перинатальная смертность и госпитализация в отделение интенсивной терапии, необходимы более масштабные исследования. Затем можно провести систематический обзор или метаанализ отдельных участников по сравнению между 41 неделей и 42 неделями, включая результаты этих исследований, а также результаты нашего собственного исследования. Дальнейшие исследования также могут быть сосредоточены на долгосрочном неблагоприятном перинатальном исходе обеих стратегий, хотя для этого необходимо долгосрочное наблюдение за детьми.46 Кроме того, более индивидуальный подход потребует выявления женщин, которые могут сохранить беременность до 42 недель или имеют увеличенный срок беременности. риск неблагоприятных перинатальных исходов (например, реляционная модель).

Частота поздних срочных беременностей в разных странах различается из-за различных стратегий ведения больных.52 Женщин необходимо проконсультировать по поводу желаемой политики при поздних сроках беременности. В этом исследовании индукция родов на 41 неделе привела к меньшему общему неблагоприятному перинатальному исходу, чем стратегия выжидательной тактики до 42 недель, хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного исхода (перинатальная смертность, госпитализация в ОИТ, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут) был низким в обеих группах. Как и при любом вмешательстве в естественный процесс родов, решение о стимулировании родов следует принимать с осторожностью, поскольку ожидаемые преимущества должны перевешивать возможные неблагоприятные последствия для матери и ребенка.53 Результаты нашего исследования следует использовать для информирования женщин, приближающихся к гестационному возрасту 41 неделя, чтобы они могли взвесить соответствующие исходы и решить, следует ли индуцировать беременность на 41 неделе или продолжить беременность до 42 недель.

Что уже известно по этой теме

Политика индукции родов в срок или вне срока по сравнению с выжидательной тактикой связана с меньшим числом перинатальных смертей и меньшим числом кесарева сечения; но большее количество оперативных вагинальных родов (Кокрановский обзор)

Агрегированные результаты испытаний следует интерпретировать с осторожностью из-за неоднородности испытаний, вызванной различными критериями исхода, протоколами и временными рамками сравнения

Доказательств для рекомендации нет стимулировать роды на 41 неделе вместо 42 для улучшения перинатального исхода

Что добавляет это исследование

Индукция родов на 41 неделе привела к меньшему общему неблагоприятному перинатальному исходу, чем политика выжидательной тактики до 42 недель , хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного исхода (перинатальная смертность, поступление в отделение интенсивной терапии, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут) был низким в обеих группах

.

No related posts.