Парацетамол при грудном вскармливании от температуры дозировка: Парацетамол при грудном вскармливании — можно ли и чего опасаться

Содержание

Парацетамол детский инструкция

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[5 0 R 6 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • Парацетамол детский инструкция
  • 2017-05-12T15:35:20+04:002017-05-12T15:35:20+04:002017-05-12T15:35:20+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)
  • 256252JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgA/AEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FULLqulwyNHLeQR yK6xsjSIpDuKqhBP2mG4GNqsGt6MV5C/tuPj6yU+1x8f5tvnja079N6L6Yk+v23plPUD+tHThyK8 q16clIr442tIbUvNOiWNje3X1uK4eyieV7WGWNpmKqWEary+2/RR3OC0087tP+ch9OvLYzW/lTXQ 3J0WKaCOJnMcfqNwrIQ1NgfCoyPGy4HR/wDORehnVjpkvlvW4ZuaxpKbeN4mLMAWEkcrrxVCZC1a cVOPGvAzry9530PWdDs9WaZdP+tR+o1ndyRxzxEfaSReRoVqK5IFiQmJ1/QgWB1K1BShYGaPau4r 8XfG0U5vMOgKqs2pWoV15qxnjAK8ivIfF05CnzxtaXnWtGHGt/bjmQqVlTdjSgG/XfDa0jMVdirs VdirsVdiryTVP+chLDT9U1Czm0OX6vpt1c2dzem8sljD27BeNTJQO2/wMQRt47Q42fAp6R/zkfou pyzJDpEg9GL1KC+05mY0LBRSfiPhUmrMBtiJrwOT/nIzSuNzJLo7xw2kSySzG8tAnN3EaxVZ14MS W3fip4mhO1XjXgbg/wCchY7i/NhF5auGuhAt16f1/TamF41dWFJzUMXUD5/PHjXgX6F+fza9czWO k+WJ7vU1iaa3s4r/AE5zKFYKQGWY8abkn/JPfbETtTBk935285xanNaw+RNQuLaJ3Vb0XVgqSKhI DorTcvjAqoah43phs9yKHei9J81+aLzVUtLzyffafZu1DqMlxZSRqOBYlkSb1ftALspxBPcimDXP /OR+mW2sz6ZLozM8N1LaiSO/sWDCGVkeSjSLTiq82U7io+eR42XA3Zf85HaZNeC0utEktJmZFAbU NOcjlL6Bqqzc6rJsRTx748a8Cvcf85EaBbave2E1iESyLxvcm/sQpnRGPo8TLyR2lX0wXotdyaYe NeBS03/nIvSruzuLyfR3s7e1e29d5L2yPGK7QvHLRZC1KL4d9seNeB0X/OSHl+WyubxNMk9K2jaQ p9d055GCEK5AinkXiC6Cpbv0pvjxrwKl7/zkNp9rOyNocxhjS0lnuDfadwjjvollgZyJ22YSCh6H qCRSrxrwJr5V/OSLzBrunaUuiyWi6kJvSunvbGVeUCM7oqQTSOxHA1oNvoNEStBiziTXdDjuHtpN RtkuI24yQtNGHVuIajKTUHiwPyyVsaaPmDQR11K1G3L++j+zQGv2ulGBxtaSLUdA/K29vpru/s9H mv3kgvZ7iQW/rGSKogmd/tbBWCk9qjBQTZQU3kb8krcqs2h+XYjJyKh7ezUtwI5Uqu/EkVxoJsoX VPLP5XXWm3ek6DZeXG12ewnttKs2FuFJPqTIhSH956PrEu4T3ONBbLCZvyu/Mz0pnTyx5ClkCxQx RSWUpDRoWJLbALxotFG33DI8J8mXEPNUufys89zWdn6XlPyQjq7TPa3Fq5jgZnZCg9JKSVgWIFj3 WtOlHhPkvEPNCXvkDzxp1rMln5e8kW011KiOoiKLxZZ4i5U+lxqsqIoUn9vxpg4T5LY81LVvI+vS wi3sNN/L6a1aWYw/WIiCec1I/iQ8jK0Ua+o1dyAN9ziR7lv3s28m/l/+X8Pl2ytfM2leWrjzDKrJ fvawWvpSt6xCLGOCHiKKOPH7Q6ZIRHVBJTwfl/8AlBfTxIug6Jcyxo8cMSwWz0Vm9VwEAP7TFum1 T44eEIso1Pyx/LhJ0uE8r6UtxEVaOZbK3DqU2UhglRxpth5QjiLJsKHYq8J/6Gs0j/qxf9zXTf8A qrlfiNnhvUfy987Qec/Lia3BbfVI3lki9h2objeM0r6kDOm/hXJxNsCKZLhQ7FXzf5iiiN3qyaj5 R1GWwXVr+Q3VpLrQYxclProqKY1dmWI/DVPtnsRlRbQoWEF5MGjl8oX8WmrE7QSC68xm5q0d0aMh iDMTIzhqsCQVpUmMYPgqFs9LvYdDnnvfLV/LcyH6ujC98zkSKqIztNHHCjhPjFKIf2gd1OKr7fTr S3ivJI/KWqLcW6rPZh5/MwX0hJHRJSIq8iruxRVbievw8iFUNbu83+mjyvf/AFi0ti/prc+YkCLG npx8GeNCUcxwlqrV6yH9nFXuH5a+ZvOGsrcx67o8WmW1qiJaPEbkl2V5I2H+kRxFhSNWDDrX6csi SwkAzfJMXy/dafNFr98sHk++ubqe8ljWcz69DbRxXDSRyuhe3ZUcl0IdS3c/D0yn4Nqvqmn6hpbS QJ5YvruFGAjkOo+YlmmAgVnZY4omj5V5dGqT+KrVqls9xBezeU74y3tzdrqXpTeYmWOVChWSEemK N60r1eqgU+GhBGKof9C/V9QtrFvLOoS6bezpDbXM935i9VaQQyBvTSMIhHKlSw6N0AIDS2iPLllq F3p99bXHlm7j+srbJchbnzKh+rIfVlaJ7iI/vVdI+CKN/i5E4hSlmniKKV9I1XytqAX6x6M8kNzr 8r+tD8EXCQwIaS+oNufHoQN8VZ9+VPmS6svM0WiW/li7sNJv5JeV7c/pi5kV0RjGTJe26xxhwh5D 1PpOSiWMgwr81X8px/mhqUk9lepqfqwmAwTaKWlkpGqSQi9jkuE+NSvHcFulOhjKrZR5Kh/J+h+q nydrw9FmiE6r5bZHBUFTvBTfiPj7H7R8Hh8l4kVc/kkx+qLF5Z1n0rkK1yp/wzGIWMjx/vPTtzXi tG+FW+FvGow8C8S7XvyiuZLXTLC08o6y0Fo0h9QN5ebl9Z4SS8oioiRgQEDKAPh7ihxMVEkXZfll q1sYNSt/LGuadrltLDEl/aP5fS5KFJVeQSDmK8GVXO1dqU3o8KOJk8Ok/mRfXkaXUvmm0j1BWa4m S70dIrTmWpGqqvqckBG4r2364aKNmV6N5783XmpQ2l75E1PT4Hfg949xZSInwM9TxmqR8NK/x2Mg T3IIHe8s/NLzD5ZuvMupaVcwr9ZsZJI7stcaVH6asYZopWF1azNSWRxF1Io3x134wkWUQwayXyre aSWlspLqCxj+qRkXnlz4ecEs7TRl7ZOHp+mWFJA2wLDrWOzJSg1PyuYLOxgvJtPcTrcvK13oknpk yNzcobaD7UbLLtsQN6HHZXqflCw/Ivy35k/xFo/m63jeNZHNsEsY4vSIEb/FHbRy+nv2elflkxwh ibL0e7/N38srN40ufMljE00QuIeUoo8TV4up6EGm1MlxBhwlc/5sfluk6wf4ismlaN5wEk5j0o4P rTvVaigh+OvhjxBeErrb81Py7ub6Cwt9ftJLy6aNLeBXqztMUWIAU/bMqcfGox4gvCXzH/j3zv8A 9X7/AIe3/wC8RlVltoPoj8kdT1HUvIkV1qFz9buTcTKZqqdgRQfBBaDb/jH9Jy2HJrlzZ9kmLsVf N2t6J5stdY1qHT7e4vLW61e6uVubfUkiSNfVlUQGOTUo0EvFjX4B1BZarQVEFtBS7U/L/wCZN59b 5x3dLtBaRiS6j9RBE8cka7a0sfIgL8Sqp8dmIIorYQkXlPzVbWlxcJczyPbKztpzX3O5UFpFEDmP V0X1Yo/j5Eh5WWgqOONFbRNz5d8+X8c78bua8u5zfR3EN1DGqySrLNJF6LauG4+rHGAHX4aOABXG ithqLQvPVx6f19rh9OgsXoYbviJBDEZUjrFrUhqZfTQycTXarUxorYZ1a+bvzmYR208cFmZpo4or 90sZYhGGEbSel9f9Vg4dXA5ltiN6jJWWNBmWg/43fWrdLvzjpGoW8Vfrem29iEneleVHF05Sh/yd u9epkL70Gni/mbyp5zk83XMlnY392rXNzJpzvduVeX1WMhRDq1tQfvGXgqAbbchUmsg2zBFK2t2P m/8Aw5ptvpun6gW9Jl1MyXzPM0kJdYJ42XV6qj82birsCF68TibUU7Q9J82st3aXWk6ktpqCxae1 xFqDl4JzLFyYr+k7idk5QGTglCV2B68kAqaVrjyt5ju4Wew0u7i8v209xNBYnUvVuCDHEkgF6mpx iQSPFVOYHBQ4oa/EaW1ml2XnjUNDnsr2C6ttZhuLP6rffWvTijitxFZMkiRamzSGkamjOodgWozV wbrslh8ufmBcaRbW9vdXFqkNw8sEX1wtOolhVXka4TVyOBK0VKjftTkcaK2GTflXpXmi084aLJLL cy214slxqXrXIkYFI5BFyU6tdup+KrDg1RSoBrxMQbRLkhvOWrWH+O/MNrJo00/LULUTX1rd6tC/ NPT2ZolaGNfSrVkZNwAdqPiTuo5JLa6jpGpyJB+iJ7Y+mGlhlvPMkSo0FuqzEOiiOvMADkKmvxfF swSnugf4CuNMe48wWPmCHUGiMk1hp8+uvbxwxUiQM0phPqL9X6SU5FhTlVcIpBtP7zW/yjg9TUp4 vMMI1CM0RTqkdRC5/diFHXi3KM7Fa8f8jDYRRQlprf5O/WLO29HzRCif6ZZRz/phInZFjHMFn+P4 VUfEeP0tu2E0VfVJvynttUtzJb+ZL2U3YtWuoJdRMCPcxLN6sv71ERD6nH7IaoNFouzsu7PvJXln ydYTreaNeXEt1JBG7289/Jcusbc3X1UaSSpAn41auwXfauSADEkvLPPV9p8v5geYbWfSZHuIWtlt Lr65raJLPIbfaZbaMwpEsfI/DVQwHTkxyB5shySay87yWsV6Lny5cerfNeMyxTaw7fWnjrLGhjST /RxFd1V18aquwbBaaQK31vdadZXUekPcQMPq7Kmqa4JIpVmnliVkWNrhkZGSjSivIngvEiqqL1mf T4UjvtQ8s/7kruV5722jvteNoUnZpRvDDJGzFlfkvCgHHtiVCD1fVLNFGkp5eu7m0nSK69S8v9bW 4BeOqlJhbsaC2jWWRNxyrQGgGJVzavYWOnwXA0KaR755rKWO51LX3kb1oUApF6XJ2JaQMVQbimzV GNqnnlTzJpq3OhjTdDnXVJL2EuPV1plhjlaJJCnqxbxFGVgpXgacv2aggqQ889J/+WK9/wCRTf8A jP5D8fjZk+kvyJBHkCIGOSL/AEmf4ZQVbqOxtdP/AOTX0nLocmqXN6FkmLsVfKfnDQZp9W1ya21P y+bKPXtQM9tcSRcnupJvhWdZrBwskYHBqElgT8ZrU0kNoKV6ppk9reqbzzV5bF4kNs8cc08DNHc+ lE7PtYt9tkVi3qDxpsAAlPdB8o/lbJoV7e+b/Nekw3uqXNxHb3+nmwnBCiKWWkj2EDep+94sAv2W 96AgDqgk9E803yd+R1vYTwRedVNxbFNSur6KHTlfhE6hJCDaOjIJXBVqE/Fs1MNDvRZUdb8u/kRq U7OPPFvZxxIwNvHBp4USNJ8TSq1tuK+kjKafCoBOJEe9QT3M2vr7/nHe10HTY9Wm0a4soohFaSXE cTu4tuAf4VSpPJF5rx67Edsl6UepO9Au/wAmW1SBtEbSX1S+kEts0IjaeRqyOroaFqAiQqRsN6YR SDbw69tNNTzlqGqTa/oUNzbXd41jOt1bB4+JaUgRnTX4ND9Y5U5E868uW+V9WfRbfF9SZre51Dy9 bW9raiKWNJ4JIXFrLPeQLNG+nN9qPmFo1FVeVOYoVKhoWm6bNJfvFrnl+NWnh2O5ltby39S0+ryS O1xD/uL3aL1CoZuex+0K4ApTjQvyl8+ajZR3vl250k6S5MdvLZ3dqU4Ru6sA/wCinJ3eT5Ek96YR EoMgn5/I/wA6walFxi07VdNUj6xDfywcJ0oGCyRLp1P3cksjIFIHTxw8BRxBLJ/+cffPzWC2aJpj RNP6sxaa2Dt+7KFmP6Kasj+o9etBSm/Il4CnjDJ/J35Iap5Z81aLqdvDZPBYzSvdTD6vHM6So6AE Q2URb0+QKgOtW69BhEKLEytiv5g6X50b8wNVlj8u6PquntfwTNFNa6W1zcW6xHmrTTScgQiBfiUP RqioBwSu2Qql3mHTtcM9yNN8r6HdQtxeSeSx0z0pZY043dZGu0YSO0ytvSgB3Zd8SoVL23vLewca Z5c0e1iuJFs76zt7TSJDdwI0JnlWt4AsbSKjUYHj8JZehVVBaZ5d82y3tva3nk/RdS06JkluIINO 0oM0RmZqIf0h+7+077CgBPSpwUe5bDWuXXmHzPryyJo2k3ywCO7+rm10a6MluyWkUkKNPcmRGFCy s/UfDVgFJTuo2T4aPqTaiulz6Holp5ZjSO4udP8Aq+mSFLsRzhJgGuY0UqOK9NvU2JFThpFq/lSH V9D81yaefLWiNbVt4JNQsbbTrdmlWeJ5C0KXIk5K0RMYC7NTqyUYjmpd530q7vPN+rQLoGizzXVx VNVvNP0+esMcCERSk3aTs7S8PjcCgU/DTqnmo5Mdu/L2vw6hZxweTNFilsC31i7/AEfo4SVPUeVX WH68rRj0UU8jyOxYBTy5RryTajpflrXLdNNiTypo80jTSx33Gw0tW+rr6LoyMNRP71H58mUkigrt xxpbdNo3mKDy9bxSeUtFuEllVTfrZaRwKRRelHHxkv8AiZIuTMrlm2PxKMaW0dJpOvyWlu8/lrRN dKwpwtY9O00tAkBRjAOV9IG4xvIECEqtO42w0qE/RXmy7u7v9F+WdGSax9RtFtBY6O/prX1ns2ZL 1iDwmPJuI7t1bBRXZH+Qdh2WDzXptzd6BoVtUQyrdQ6dpqkNKSsfoeheGZSyOsiHjWg6b0BiN0Ep v/0LDef9Tpe/8Dc/9lmHw/NePyepfl75Ok8oeXE0Z9Qk1Nklkl+tShwx9Q14/HJM23+tk4imBNsl wodir5k8z69bad5g1GW20KS/vjqWpx331i51iUMUlEaskKQyIY/TfqqcVFQhrTKSW0BJbbUdFMpi h8u3zRXJCq0955jAM8USUC0i2pcbn4iVX7sCUyuNZ0a4aLT/ADDoNytrGIruBLe78wPN6fpelupQ cplFrGOBYUPJifhOG0Kmm67apY6gbPy7Mwks0iRHvtceRnNKIrNGHoGMqFoyWDKv0NrSvdm2lns7 bTtFLWUFgk63F/qOvQAr6xm4cvTKNIBIW3qwWoICriqHudcsdV0aCO40S4F1dxuYLazuNXjSGRZW tbcu6xR8I2Egr6nYDbpja0mf5Z6h9a/MXTbRvLslpcrJLKbuS91tvTT0WrxS7jWBqFOP2qEHbvhj zRLkgmvbe917UbZdGURQ6jfi+vXvNehVoFnjMjxzcQgl/wBFqwV6Djt8PLiEtx31trl3eNNo0o53 cNqXj1DzBDG8IDEMyoixIxgX4ATuarscVSLQNQjR4mtvLUtk8SOqW/1/XzzniV5AWieA82jELAUD UNFodhgCSjrTU/0RfwiXy3dPM5kliWK98yyu1wtuXirFJbp8Jkfi9RsA2xZcKFW31WC9uR+kdAv4 WggAX0NR8xsq8CkEYlIiWingvxBu9aGtcbVvVdU0m5VL4adeRXBitofTN/r8LNNHb8IkRQvLgZLY 8mkVh5sH67lKss/LjWIL/wA5aXFbaO9lZWQkto7mWfVhcf3AYc454hC/Nyaeo9SOTCpDZKJ3QeTF fzL0CHUfPWsy/XNIhGpagml26s4SR7xY42SO456bdL6lHpUycaU/a+LIyG6YnZIb7QfL2n6hNplx 5h0G4s6zFFu5beGSG6ubVOczRDTjQmSMLUlhxIPE0oBSbRf+CPLi+cLfRZ9a0aa0jeF4Le5nsVme WVI0KCBNNCnm8aqBzHwUPUUBrdb2QGj2VouoT2Gm6voIlaO3jW4guYFmUGVXlW246WqBnkPxBxtt 9nAFKZWnlm+t7FJtN1XRY7g3FpptzOLuITG4iMQltF9HTB8HKWBGpyUUTcUoTS2of4StNVS+12bV tI9ewmFszkxMZby3nHrLNJJpaOojSVFTilGAXf8AawUtpp5G0nytF5k02/1bV9DudXnvFuPrcU9o Xa6lvA8LRk2C7lYi0Z6kswLR0WpACCv/ADL8s6fdfmXq1xbaxoyXT8ppEnmtVuFlijq0RQ2Fy54x Ac+TdD3pjIbrE7IWLy7oslxJq36Y8t0020igngjuLaW2Mf1L0VEh/R3qLHNTchtw7U48eONLanba BbaabCPWdY0HSn9S4vkmtrm1adQnrxycV/RoBrIqxylZN1TYdSWltBjyvdW/lkRzaj5ehsNQkWeJ jcW4t4xHGJvUjRrCn75YPiryPGhptgpNtJoXkGy0+SDT/NGipdq8gFy1xaRSOk6Rxur00zkoUiQq nIj7NTQ7NBbKIj8sT6XpDajHrOh6ZrGn3kkV9PHdWaSFmpFM0ko05lQIWAVFXpI1ST8JNLaN8q6V oqedtCvrXXdE1IRy2Fj60s1r9biuA4SKKALpqkssUISGpXYEAjYhA3QeT6my5qdirsVdir5T87an Daebr8/o7y+8eoXOpcL250rTy5KXEsb85JLyKSRuNCzlBXlUjrlJ5to5IyHzBp+v31lp3lTQtGeH SJVh2o2On3aqCam6Wt7EYaQ2458qn4ag43fJaSa08w6Ze6rEs2meXtWuZ50h2QabpXqsJ5VNEb68 AfVaegJcfFUkbiotNIuPzho9nPd2eraVo1vqmmTwxxWzWmkRG2FlLLJPGEF43xtXinxfAw6UJINo pkPkrU9P80WWu3GsronPS9PjuRfXtjYMsUiSSMsrrb3F26xxxvxUEinIletARug7IjRbD8uAbu6G v+VLnSXhdZobfQ44/hheGST1GV2DIjGNj8P8prscRSm0x8hReSh5y0Z7DzN5WvZQX9Gz07So4L2V mhkPwzmaZ4/jLSHavUV3wirU3TE7vzNpthret2uoR+XRb2t9ztdFFnYyz3huZTHcr68tyvF0iZgz SqpYMQK7AxtNIC3vtbb1m0LRNEk06DlqF1eR6ZpQtxHp4ZGuvhv+YEckjGrGq8unUFVN9X/Rekeb NT8v3Gn+XNMvIgfq922naeIYTzW7N08c10ty8Qt/gIRK8hzpQAYnmqV2nmS8vrbUtdl0zRdRXRxE Zr17DT+NvO8pW2qGv+SblkRDx+Oprja07VdTOgvbW0a6BcXurQR+ppEOladFIiSyqqQSM96qyUaF RRaioWlQDROyqMERfRrzUP8AD2hO1nBFbajdPY6aEiuTeVPrA3xVyYoKbt9rq32gFLIPyi1dX/Mu HTrO10RLASTE3Gn2FhBJ60MU6rT0LyWWOscsiqSrE/EKca4YndEuSXfmhpekSefNdE+tanbyyTh5 baHTdSuIv7oUUSQXcUZUg02TufGgEuax5KJXy9d6RPYTarezXlofU06dtI1i3ijezVy6zVu3Mpkh haIfEGJ+1yI2VdbWkOsavY6XHrNxbRoVjt+emavbhfrag8pJDe8C3x78ui1I44qzvVfyzW/V0Tzf phhuLJdOvUm9eVW5u7OAovkAMlaA7MoHEfDsJcPmx4kb5f8AJV7odtf/AKH836Qz3KWsBaaOa5ii jgHpryjmvpkZmFACoSp3NemICkp/ZWXmMCE6l5r0O7jZjJ8OnxoHFGJK1uW/3Z6TV8V99pIVdEi8 1Ndwm6816JdArHW1tbJQfU+sRyMVf6wSeUHKMfD1Ib2xFqXjX5taZpUnnrzBNNrGqwXcs8CJDaWV 1cxBHt/TaP8Ac30QY9G3RNj9lgy5XLmzjyQNk95batb6raazqcN3agBI5tJnkj9UCZp2lh/SPpBS 4kp6qfCCoGwDYpZRefmTqMcz6j9cvppLqGllKPKwLxStA8fAymRWZvVkWbpx4grvU4eJjwtP+YPm 43i241q5aa3kkjlP+FGaMKhMZ9NxNxWMmMnlyP3CmPEVoM0ttI83AJz/ADA0UwhlP7nTLRAXZi3R ppPtsDWhBJ3FKHlKj3o27kbe2mtCUGXzto0d2BIkcstjbFhKyxFKhpgTT0p2IBh3v8muPxQpafon nO2udPdvOmkTyvJCt2E0+1hedllLkIyuxqY29NQOnXqdmj3rYem5Ni7FXYq7FXzVrGv+Zl8565p6 ecrNUe+mtrCGTUoYmR/rdWt6Cw5RSBBxYAv/AC7khhUTvzba2TPW9YvdAtrW3m89W9trdhcRrdwy 6jDH9YpJIZkuGSwcr6ZUIvFByFa7jEmuqAPJRtrjzdaaZcandeb7CPR5jPaWGqRX4M8tz+6SNXJs ZOJUwuwG/FpGoOmO/euynY67q7RaXqjedNPmu3tmSS2F+rrcLDPI/quRYvIxjSSSrKF+JVB7435r TtV1DzxHJHayedbLTNZvVhvYNPGoxfU305oZWkn9R9N5b+mAFXl15HoKpvvXZBRaj511XT7iHTPN OmPeaXHdS3UtnqEaBLMsJbmadn05f7l1QGi14tv0Bwbp2ZX+XOvazc+YNGF15lstQtrqFo7K0try Kf1ZIPhnkVBp9sxogJY+qoFfs9MlEsSGL65quoP5w1KO58+WdgguJFt4vrqLdRCRH9JEjk088eUn p8qEnhWh8QTvzZDlyVL7zZ5giNrpl/5y0/S5ERo7q4j1WJZh8JrK0RsSrq5XoCNz7VDfmtKSa95h tmth2z8xIrcXUTTRiDU4GmlIdoQBGdLClQ8TKCe9cb81ryW69r/miwvktX87afYyLVJYLjVqczby SwyLMn6PeMOXX4uJAVlNBvUgk96gKl7r2tardwtZefbh2pWhintodTge3iumlP1dYHfTX5F1jVty CG5fy0JvzWvJXTzhfDjOPP8AYx2UcSx3pTUo51e4AlkjPFtO+h2RGvLjsBzp9mpb81ryR/5W6vr8 Xmuysdc8x2ty0zc7ezGoQSyFp4hOQYxYws7yq6yCjjvuvQsTuiSQ/mp5lgg8/wCp2dxpmjSWEd5H 6zXNnZS+syQxPM07m49QPHC5ozQ8qdP5cEjumI2Y3rPmezVmhj0jy7q93KouPVXTLNRHPKiMZatM omEobnTiQOa8mBXcEpAT7y9r/lSe2vhqCeV/L7qtspM2kQyqrSMGkfhBLKEp6UYHN+PKh4K7kEII ZZoWrfkNYaZeDVrvQr2KSZr22n0/SpLQiO1cBfijD83if9tSOvShyQMUG2VeX5vyA1S9GiaHZaQ9 xqNGFpDZCJZ/qo9ZWFYkR+APNW+kYRwsTbJrn8r/AMubmzisp/LWmyWturJBEbaKkYb7XDaqk+I3 yXCEcRXQ/ln+X0OpQapH5esF1G1KNBd+ghlVo+PpsHIryT014t1HbHhC8ReCfm3cpJ5z8z3CaPpd 1BpQgS8uprHTpSklyI1ja5lkvIZVDmkYcqCvyyqXNsjyS3TfNmitf6u1xoeg3F61tJb6baRWeltJ WR47e3RmF428cDsGWgUr8NQ3w42mlPQPOYsdC0+/XSNHbSI7u3N6tvZabBG0yli8Bme/oJniRG5c W41BI/ZABUhV1fzjoDRXlzDomg2OtTzyXElw9ppdyRavClxbIVjvCpaaWQ/vh225UoKklaRul6rY aTPb22veX9F0iwv7g2t9/ounQiVkjRtljv2Ia2e4WVitGoVQb0ONoSaDUIZo7yO70XRLfS7VbafW aabpVIvXPo208jQ3mymSevEBSFbZid8CUx8na9p995w0nTI7LQgBfLLb/VLHTCC0RVg0aJqUpQ8U cKVG1eVOVakHdBGz6sy5qdiqW+YfMmi+XdNbUtYuPqtkrLGZeEknxPso4xq7fhgJpIFsW/5Xl+Vn /V7/AOnW7/6o4OMJ4C8b1bTdGufzC1qS51XUnit9QvpJ7eGx1semxlIIjliu/RIHMAFFXkNlT4lG Vnmz6KlxYaTr+rQ3Eut3VxpszNaxQvY6rG7MC92oWt5FQULIXZf8j/VeaqGk6BYaheVm1rVYw0oj niXTtZsw8KwSSIVEl44QR+irFl6VA/axAW0qgt9JN7aytrWqzW8UfOWyj0nWIWeKZ39ZeS3hp6jy uVYKxUN/k4EpvrGl2SarE9xrF/cPFbPZD6npmszq9uDLE7vIl1Q1lZ3iI6Iy0/ZIJQtHlrTV02ea +80X88qRSG3lt7TWhMsxuDEJAiX8iuC8VaLEAVZW2FMaW09/LyCz1rzxpFy2q6h9esnaVre507UL JJUWEgpvcyQBlkD1Zlbai1qBhjzQeTFtU0Gxk1zVLX9MX/16O7mF7dy2OrtbxowlMaPKl5FCNygV uK0Ir7YKTaI04aJc+ZvrZ1PWJLX6pJHJbNp2rB2SOwa2Wki3YRm2LKypyJ6b74qrWnl21u7y70m0 v9QhW+ltG9W5sNWIEJWSdAr/AKQ9QlTxDlOPxVHcUaW13mGx0Kz1e5vLHWdQtWs3IvknsNXuPWux clSYqXkcdCzKyxqoqnI9MSoQ2m6RpF7q1lLc6xqZsbGOP1Yrew1q2Zk08EtHGwvHIeSCDjXdg3Cn 2qY0rKrfz9r9pEdPnvJpI4giRXbeWrtFBSVRyVpZZQ6vExHM1K/aow6HiRScflz5/wBU1bzFb2l1 qkc4uJfUKroF1ZtIvpygo85keNCCkZVj4EUpQ4YyQQknnnVPzCPm/wA0WNjdaolnE8clgbKK4dgx tC6QqBYTp6TNE/JkZjyoO+A3aRVMX1vVPzh5nUDJrFqHnaN4IY52CwhmaMoDpbS15o5q3QcezDAb SKZBoXm38zfL1vd3N7p1/rN1cQQnTl1CG9uo4iyeoam10yF0ZfVAZW+1SlVocIJCCAmul/m953u5 3nbytapp8vrfVJFtdU9ZmjjebhRrRVdg0Z5fEor0Nep4ivCF1j+cX5hG7/f+TFhiVWLyx2esFxyL AAK1ih+1xL+1TjxHuXhCpN+df5hm51P6t5Xi+qWTj0mnh2ZJGSS49CP4Fs3Llif2ffrTHjKOEIzy 1+b35gaxr8Vk/lhbexVwt3PJBqsbIC4UcS1nx5FWDcT770FcRIqYhjPnfU/zGk/MjVdM0291W30u S6giEltbySRhTHE5AZNNmQLR2+1Ke1TxqcBu0iqStNR/MbQUMsLajqDWUQkv2ubWdI4445oEEVvI umEuA6npT4PipTcDcJ2UtH80+feRmvJdclEFxaGTTWtJprdomcmdWjGmRuPscUI5clqDx2OIJUgK 66r+YjWCXkd5rzXAdLb6pJDIhKG0Mk7pF+ilb93M6+mWBB+Gph3cbK7Im8fzbquoaTZTza7JI01x 9fLpJJClbWORRzOnKnKOQGMbD6TUA7rs7Vr7807vWZL20gv1tlS8FzZBryCJnjg9MLCq6dxKIsYk iqprKTQsOqbXZEaf5j/MOT8xLF7ie+i05Ly1tJrd7W7W2Hwwxy83bTVFfjZw5no23RTjZtFCn0Rl rW7FXn/55S2cXkKV7z1/R+sw1+rSvDJWpp8cbRtT6cjPkyjzfOX6Q8r+Gq/9J91/1XynZsosj8ya u6ed9csbbTdDklvdRvrN1n03THuZnFz6kfMSX0LylpEQhmUfFRiBXeRO6ByV9Sn0jS9ct4LPRNF0 a2YWgi1iXTtPlWOe7Mk3qsRdep8KJLH6SqTyj2IrxKqA0HXLaVLdtQXy8NU1MSC1Q6fp1vPIbom3 eb14L5aGQ1JoPjClf2lxBSQo3PmGxto7iC0i8t3N5IkcjvDpumcWgZEmuYyDfHnTmJCzMF/dnfcH Ba0meo+cNP0fUmtUsPLz3sUcS21xFaabGIovXMcDIJbv1Tzs2BWpX4ZBsCCpNopBanrcFpbWr2lp 5bi0W/thDNqEWm6c9rLJDJLOEKG7VgWMSfDuFavffG00yb8rtZ02Lzhotndadpf16/Mkmn3cFjYW 8ixqrF6SRXU83IszduteqkMxid2MhsqafqcixeZfV1ny75agN7d6ZqUU2lW8y3SAkfvvq1yR9gkM JB06imKqmp6P5JtdOgvoNf8AJ1tZaj65a5m0SF0kthJEtvEqLKtVjKEFmO5pQbbNDyWyirWD8vY7 S31e78weUpbG21CNfra6PCioCHkW3U+qeE3qepJy6ipNBXDsu6F16Ly/qby6lqnnPyrJDqcdpcXE 02jB/XaNKI0kn1hWavoPxRqkL8sB96hZFo3lQ6dfamPNHk9raFE+s3Y0CMokc4e1U7XA58mDp18Q a40PJbb1698savptpMfOXlO40nTbaKxgS80tXhS4ihACpGZKKpHMqo+yDQV3qmu9QnP5YaN5cTXo bnT9f8s6pFHdBI49P0kQTi5aC4mCRTi4fiwj9Zhs3whum+GIRIpJ+ZV5aRefdVto9Tvori4jWKZB YanNGjsyPHwmhuIo1Si0Zo1U9fi8BLmmPJKf0DeqRK3mG5JFnO3K807W41MipIHiPK9Xg7LBSILV iW+AUoMFJtFajfaItjp7aVqGsadrFnfJPLeTWGrSI0cZdkikhNyrck+tKOtHPFfkVdf+U11D9FXi +Z7y3j1ONZJTcW+q8BMkkZEssa6iotw7yr6aU24tTZdmltJVSG1huUOu6svKO3kjP6G1tkVUT4dz esf927/EN6V5YFZB+jNFtvqevaprmrXFvPaXMsMEFtqglFy7SK0zoLqT0oVIqsJAO6/F8W5Qo+R7 A2mrrqC69cSRT39pDLYpp+riYBtQiuAvpT3jrChdEVn4sFLFWr8QZCS3+Z9rpjeedYeXV9RiEsyp PFb6frEyI0cMUnBJobyODlxI3SPoaU6ksuax5IC9Fq+m6Yttr2sLJo4NpPK+n6uGuHlmkkdhyvdl 24u5Vgnw7j4cCqNoulwehbXGuatLpc7wvcwRWGueq5ErrUcruSRVaCRwKUBPF/iI44q610izs0ij vta1S5sZ0JuAthrSzPDDJGJDHTUJfTYsqUb0hyA2+GpxpVSLTtNtpNWD67q1xpXrxW9nFb2ettI0 6+p6Uscn1stIsZEnPjty49KgYqrO+grpOpWcet6lCmpsdS027nstWaWJLN5SiPcNdLydrfkqxhUB ZhUGq4qmfkPS9LS6s5J9V1OYLqFpBZh5dYtwzLOkvN4576RVWTdR8JpuTUEqCEF9F5a1uxVgX52X F3b+RZZLWX0ZfrEI5iMy7Emvwra6gf8Akj9IyM+TKPN88/pvzF/1cG/6Qpf/ABnsqv8Ah5DZTONQ 8x/mNYa7r+rFL1rKC+uIY4ZY7hAYlumMJiKaY7OscZcjiz8V6k9pWWNBE6C/nnWoP9Iu9atb64kS 7jtpYpPQX6xeSKsTzXNgWT6u/DhwoqoWYALSqLU0l+l6r+ZLT2y3y6pcv6cktqJredoWnPqwCOVj pEfCMhiTUjbjsQTVsp2UfOd956tNQ017S+1qO2vrC3nlEcVxDDDK7ss8Xp/ot6BEjLfvWVgPAbEG 1FJr5fu/PmreYdNikl1iHT7f6vbajPLBLDPIZJpGWRvrGnLzVDKUNXXjEoJ+L4sItBpLNR81efdS v4Zkh2S20mCC4RUW2uGkBhJR5fq76W7eqv1oAUfj8NCdmBbKaCa/lhqf5nSecPL6eYJdQjsLiO5a RLpXqwjQrwkU6bbhaSMtCZF2OzN0xjdolVJXqGpfmU2r65bx6hr031G5K2fC3kihZByaYEtpsrko gHp8S/P5NQu6dkPqPmj82orW5u1ivYrSyuKOSl9y5XEbpxhWXTGVo1kHMEKRUCuxpgsrQUE8x/mU 8MN1cfpma1nkkR7JIJDwMEEXoLJGmlco2lk+J2VQQN4z4tlaCaDW/wAw57GW7lXVbOzhhcW1vp8F w8ysGRUR4JNMISkaEgV2Lb0U1BsrQdZav+ZUr3MTT641payxk+tbSgXLpFLO6gJo/MQtLHxFKmlA BU0LZXZC6TqnnyVtUS8TU7W3ubS59G4FvcwrEbZjPEI1fSlK/A3pgVct9kCpwC12ZL+Ss/5mXuts +r3N69lbSf6THqKSQcomikVSiy6fbMzq3p9H6E79jKFolTF/zIj8o/8AKyfMC3On3E1wBHJerGfL vEqxjQSL9cjM32+IIk5Hke1BkZVaY3SQza15P1WGa01KS7eGOMSgTXnlqcc4FdFYcYwgZnPpqz8v 7xiB3AsJoozRtU/Lu1k0lLDTppdYikS8tjDPoC3U0zTARwc4kQqWj4yVXiaAb8qjCKQbROm+XPy3 1nzRbiw06dNTvLvlL5ZA0IpbRtLsZIfT3jhRqjdnIPXrjQtbLKNR/LkXt8NTh8iX9iL1AL3SrZfL 4iX0mOzNLHI782gST7f2iO2Hh8kX5oL/AJVxc29pq+nw+SdVmOoQQKdRC+X4biCsIkuIoZEjAb1u XpyfARyBoRXZ4fJbRfkf8tb/AE/XLZ5fL+tadbW00cohY6GYpiLmK4JlktkU0R4IW2Kk8BT4hiIq ZMe/NCfyufzE11r60vb2HSmknvVD6IbeJrm3iiaUJcxlwxYwgGTkx4hdxtglVpjyS22f8u2eysUF 1c2Fr6vK5aXy48NtHdCXnIytbq7ARRm44hdx1BpTBsndmmneQPyZudNafSfNkJP1lZIdShtdMMsc 4UrGoZbQdDNy3HPlQhh4lwhjZSx/Kf5CvaLbT+fllHwzAPFpZPFgZGIX6n9h+PN6+C1xqPemz3Jx a+W/yX1KTTU0zztF61sZI7YwLp4k9aWISep8NuvBw8PrdAC1a4aHeiyyW6/5x48q3Ag/02RlgtzB GktppsyFm5EzcXtf7ws/I8aAnqOow8ARxu0f/nHfynpWr2upwXs7SW1xFc+i1rpojdopBIFPG1Vg GcV+FhT9mlMRALxvVcmwdirEfzS8m3fm/wApyaNaNCszzRSg3HAx0jJJ/vILpa/7D6cjIWExNPGf +hX/ADJ/v7S/+Btf+8VkPDbONG29jb6j5l1+2sfMFxaHVNT1GGYXFrqMcUbOJWj4SNeRqojcMWkj ChthRdqKEhsxCBeabN5m1FbiZZ4rqRLPWPTokIkhMc0t4VHB1LByR6m2BKfaTo+hXd1broWs3tok UH6USbUYdYVXktS0EIT1r1Qz+s/xQ1+MLTjShwgItjur2Xl5IY5rLzHrUMbvGoKWWuTwhVt45P2b yN+Zkkkf4mJWvDbicBSm0WiOvlmTU/8AFFwiXV/FHbfWLTWIivoqys5ha/eVYTIQrzDbxqcNLaUz 3y3mkS2X6f1i8lYr9Vmg0rWURordH/vgt36z/wB4GLN9PKmBWX/llodjH5wsb5NVmluLYFfRltdX jQh5/STl9avZI+TJzK1jYdDWtC0ojdEjsxq4s9Ft/N+o+vrOoyQi7vr021vZaugjNZGISUXnp7oG qoUc/f4RkeqeizUvLN1FcaXplt5m1F4NaaOSUTQanLDHOrSp6nqQ33OIOrlkRmIYCpaoxpbUtRf6 vPNY23mG8i0eN5bdEGla5cBLdrqR4D6wuuTvzkFHFDQihPw4qq22maHFp801trerS6fcX7W7wLp+ tNcOscbKsaVvGYH95UvxAqQKDbFVPVbez0vUF0u413ULrRBOl1LHBYaw7qrI5jhW7S9JJo261ALV NOWJVXfy5DPbxacfNly1mkNvcxia21eKQR+oFYK5vfilb60W9MoDxoT8KY0tp5+WVm13500422ua jeW9o3qGIabqlrCF+rqoEs9xdyx04whSHBPLl4nDHmiXJ35jar+YsHm7XLXT31ZbSaSJ7NrOG7kU AIqlBImm3Map+2VXkxP7WMrtRVJJBdfmXd2dzqV2mr2txFxkt7KOKZI39SZ3kPx6S80Z9SPnxqWJ 4+KHBunZkPlb8yPOunfWYb7Q7/U5ltuST3Fpfnjcwgxx0KWENY5G4s7KKjfipwiRQYhMNX/Nz8wN Mih5eUIkvFeVNSb6tqkkMbRcW5pLFZtzWjMxPsaE9cJke5HCG5vzr8/E3ktp5Xaa1jd/qLmy1ms0 XM+mzlbNlSkY3ILVbwBqHjK8IReqfnH52jvY007ytLNaNFds8slpqvJZIZZlgX4LUijxpEze5alf h5PEV4QrWH5uec7rXrHTv8OcbeW9a3vrow6kFjhW5MRdW+qmMsqDcM4HL/J3w8RXhDCvzJn/ADCT zvrC2i6zcaYssc+nRWy3rW7vEYecbiKxmovFmoVfgQP5jyyMrtlGqSu3vfzJi06xvDN5gmKyCS5t x9eFOUrJDHwGmvLIGjt5OQbj1FWqykjddkDp13+a7SH67feZIbZIWIEcd6WLbCNTXSOpO/IVamO6 dkXef4+e3k+sT65bX8UQkt/q63bF3LCMVeLT+fBY5q1C/aNOFBu7o2ZTp35j/mD5asILdvL93rMF 0JJrW6v4NRa9YhpUEcqQ6dHHGQ0I+Hrx+Lflh5iEUCnWp/m7+ZFhbzg+VBPdQzW8X7uDVPTIdZfX IItWYhWiHFqUKneh+HDxFHCEZYfmn59uNf0qyl8trFYajJDyuPQ1PlHDPMVVnJtfTjZYqFubfC2x oDXDxFeEPWMmwdirsVdir5V8y3/5Y23mLzat7pL3d7Pqlyst5O/l9TBOtwwc25mHIhgx5LKkjDqQ D8WUmm0WhvL2mflktjqWpTaa2p2UpexluppNBW2tQyxRLcho0icPyl5IQla9VFasBSTaFki8i3dz BFpcGoXYWltFZwzaAPqh9W4mWBTJCSF5x+rRmHUseRDDHZd0O6/lZqAtxBZzWv1eGSJoYX8uFmFn b+p9YmZ45OTT0NWFFHeg3Lsu6c3M/lC7ih8qTaRqUM1xcRLY85vLwmaO8RJxDEHVuSTNJHMeIY8+ JrU0w7ckboR28i+XozYTaRcxXV4qz2+uLN5cgkktPSeCQQq0axrHLG7F1ZS/Zjg2Cd2Rflz/AIMh /M/QYLXS7u01NvUCxltDC8xZc39ZLOOO42X94aU+Lf7NAJRq0G6YjrOm/lXHfeY5bxLlL21vmtlQ 3Wiycn+s19SPmvXgDzEw8QDsQImki0bJceRbbQ7KErrI+pWzN6VveaDMI1lmVoJ5CaqrgXUKxtGB xFOh4x2XdWiuPy08rix1a+0ie+F76li+hXtxopiItFWAtNxjQh5kVtnpyAPth3C7llOofmp+WFj9 WkHkWzZrZq8ln0xHtboOS0fIuvGRXg5VU9lPhh5h4MeE97n83fklLBqNnaeR9MudPtYjdSTxyaai SQw8oY5uXPkv72RYgXINZP8AWo2O5aPerXXnD8qLjSra7tfIFjqOnuUYs02lLHCVjijK/vJqBliT jxG1V8Pixsdy0e9kn5Z/mx5UvdWsPKuieXY9GivRLLFFa3NhJGirD6wdoraRmo422XY9clGQ5IlF jvmTS/Mg/MrW7q0hmksEurZo3t7oKI5Ga2ZpJkXUo22RXoGhHEUYbAZE80jkw2HyX5vfW5bZ1nvL Cf1BDcW13LFAJTEYYZnrq/LijxjkeJL8eIJJBwUWVhH+Y/JXnWKS2kkvnvXCLbXRgujb8LeJ2to6 +prC8mKwLJy3ry+LcEYkFAIVrnQ/P1lp2gzRSyPecllv4Lm8oIJYXdYuYfWeJV4uB4cWBoSepGNF bCr5c8r+YLuCFrv1rcxTiOzu7i7hlS2t3LyRCQR6pJz9OahaqhmqAKVfCApK7UvKHnO+uobrTtUU W+q34vL21S6dxpr3hV52leLVEWWOIlqgLuQeK0ONFbCE8meTPPiebtFF4bkQWd8EvLlrwh5IJqvC yLq8zk7ALWOq8t1YAUABtSRSceePKnnO8/MbzDc2t06W8sNbWD6zRZUZEiMKRfpW24OwZiGMar3H FsJBtAIpLpvLH5h42lWkrztDeaTYwwx27zkeuVmlEaFotVMSsLf4yXb4171GwopsKd/pPn7WZv05 dzy2V5bCL6y/1uKMXksMcgQRrb6sIVb0+C0Yb/aLMCRjRXZrzT5f/M1orDVI5p7m5nghl1E27oUW 5DFhGAupokfFYE5cftPyox5kYkFQQqW/lvznp8V0un3Mt7q97dwzxPa3Ppsjk/WbgejJqvpsCwVH 9NhvUbjq0VsN3PlvzpcaPpl/qd1dw3NjDBpaWVtdpA0kS/vvrHqvqn1eT0xWFlYlixDNVdg0VsLP KnlPz1Z+ZdHnurqUKby3ncy3hK/vGrydf0xK8ikIGCmNuQNOO5xAKkh9OZc1OxV2KuxV8w+aFvNM 86ancjylcT276hNN9Y+teY2Set20QZkihkgDN6QYChWhXjyHHKTzbRyVL29upLeS8m8n37yaY/75 1uNdihaO2ZIbd0T6vwl/a9UcfsryPI7Y/BVKA3dlbtpEHl3UpbXVLeJ9cuVk8xTypPzMyiIi3HFk URg/YNSVYEbYqq+YIdWiS70hfLcyW/JJEuUm8w8zR4rZF9X0H5s8cqcvT5b86774lQq6Lf8AmGcW ksnla6S10H6zdWC/WPMLS+qUFFf1bdTMvqIh5MeVK8O4whSs1K8v7W5u9Pi8pXFza3NnIISW8wiQ oFhcAEQsFfnbovJXB693KkKnn5Yxas/muxvl8u3NlbwyG2+sXV95gkZKxESVt72IwsoDEKX4qD74 Y80SS27Ro7/XZx5U1B9Sub6/UI15raLLAHS29SMrDLwLLclvhFKdDQUVVCRz6xBaJq58qSxPbRst tp0t7ryVtkEokaVZIB6jp9WU0IP2uX2iKBKHs7XVrJ0jsPK15LfM1nG8j3+utH6kzJIsTsYSgB4j maKKh5iAQrKory9a3Ml9Mb/yxerZvELh3W88wSSoir6M8aI8O0yqW4jkr1oenQhSyrUtL/K2W2sJ JtO80iITTPHbxpqzmRklAdZFq7ca7gbfDUjDsx3V7LTfyvvNOsIY9I8zx25jvBacl1hG4en6spdu f7XSPmdz9nHZd0T5A038sIvMNrPotj5ig1Yco/Wv11gRt6SmMtP6xMFOoHLauw6EYY0ptgX5qa5+ WVp+Ymrx32nynVLnjBeXsM2j8aMkKNtcrJLH+7R1avxEMR0pxhIi2UQaSC8ufytexNkq3Ulqrvcp HG3lxEilNwKW/wAaMP3Kt1qQ3NhXoMGyd0LqH+CJbe3e2hvGtGs4gtuJvLrhUs/UMpIeNkfn9WeU srh5mb4e2Oy7qckn5SfXY5UhuJ4bdommLN5YhVieTPHIFTk/2nVigAoopX4Wx2XdUuW8jWckup2q Xa2UKC6jEDeX0RPVIIjjKK0itA92i17jrRWGOy7rVn/L22vL6S7hvDqdxDLA4vJPL4l5MwRmXjGn 7xv3ikksD0fwLsu6Z+U9R8g3PnfSbqBbu4lfUoLmS9nn0AcriWVHjeX0Y1n5CTl9n4zvQ4RVqbpM /wAydP8AKlx56853l/a3K3WntA01wP0NxjMlun1ZlW4j+sEyyLxFT+0vY1DKrKI8kkvbz8utIm1L R40vJrK3vGAu4JdAQMLaQwsAjpHRSt244yVPFyCNycGyd0xu7D8otL0tb30P0tp8d7HBFPz0QKwF mJd+cMSr+8uPijRtyvPdcOyN0Dead+XNva309/JfadaIjz2Fm40KKOS7WKNfRREi/vY/Uf4nVV2I qa7jZO6NtJvJX+I7W40nSr7TLEIJpZLV9C9EQzOLiQzBFkYIElRaKalUXjXDsjdDa/8A8qyh2SXy /eC4hg0y6lHryTaE0MnqxpH9a9MoJP3lPXVaUDMarSi4DSRaY+Uj+W08+gXcjyXmsSapYW1lZXM2 jS3ECCX9wo9KOMLFQ1VFPT7PQAEUg2+osuanYq7FXYq+bfM1h58bVdXsLG4lTS7zVbm6uW+sRpMB FcyJCokl1WKaMCJC3wKqkUqvUZUbbRSgnk/zfDpj3s19JPeXTzAaXFePFMlImCv6kusiICk1fhr8 P+xIFFbCbeXNBnGj3Gt+YLe6l1zTtUS4msRqLQrcW7ohWNVOpz260mA2aSlBx4AHCAglKdYt/wAz Z/NyeZYvXW5mnE0Nmk6vxEbpwVYV1MWpCxtxNVoxRm40wG7TtS3TbPzsdfj1m63f6wtxczNdRfV4 ZLg+rJPJGusPH6UE/wAfp8OHUBd647rsi9Z8ueYZ9XnmvtPuLvzF9feQ63aX5t4JbYHjEtvYDUlK PM0S8T9kVHJdmoSFBTP8r/JXnCy852d/qGnatZ6fZtMLg308koklkVlUgLqMqkKWWregytxJqOzE G0SIpJNX8ieebvX726tZ7hUmuTFMgu5ZirTXJWMBI9UjMZCkNxqfhBNeq4CCmwg9W0rz35nSJhaX UutwhAyLfLGPWRZPWcRw6tGlZzKqgqp47qT2CQSuwauvKv5grarZxTT3UhgaG4uVvFUyRNwmhi4D V0PqCQSVetW+zsoxorYUtJ8p+cLVbuG0hv4X04RyjndBoE9RJEZAj6ykZkVHUh+YA9Nu5GIBWwq6 t5M88XdyWtriaKKcMj3P1ycK0iyelycjWGUfCTNGOOyHjvTEgrYR1zoHnuDUNS0a1WW0tGhNsFur kTyywmZgkVX1hvT4W8rSc2CkhegPEYaK2E0/KHQ/N2l69pct7K8sLSzJ9Xa49WQRSwgySEfpWZWQ PGBT0nIIqB3LEFEiFDz9qdnF+YmtxHRbm6uLgLbh2uNd4yAwcarHbwtEh+MhfS5eIoScZc1HJJIL VLKOaLUdGlEq3EMMbfpfXm/0i7imMMg4Rp+65w0memxPT7OBKAHneW0tDB/ht2sbgC39cX3mNo/j KMiJKYDVvhBqnWtR1wWmk0sPMtjqF5cWMPlmeO3v43tNNVrzXuY9W5WYm4cxUiXly/eAnifhHw8i DaKQg81A6jJcaV5eknNw31mWJrzzAn7+4MjSiFFgEaRiVWCkUHStDsG1pVnvoNQlmlh8vyxolqhv XudT8wRM0cQCy+jSJjKQ8LfGqtWnxVJoVUV5Mu5L3zKLq48vpHJPqMbXSQ32srIJbqVFYxwzRpEy JKysxLcUUt22xClPfPYkg81eYrqfRze2/wBYi+pSx6hrETPJBCskgdIVdEjCSSLRPhZ+ChSa4TzQ GKveT2moppkuhSX19o7N9Rhsr/X7mKIRTyvSURxEymSUM4enxRstBxAJCUY2nK+k2y3flO8W9luH EVst35kJaIiON5Z5PREqKXB4+ouy7gHuqiNXg1yS3ttOuvJsl20Er2fK3v8AXJY/75pYpElWOoYT wuJZh4UEeJwn3KrDTq3FuB5YuJ9Ftra5ntJUutemvEF5EtpNHxMTrz+EcV57D4191CFs9LvrvzBp eh4PlK6sdNNw8ZvUufMT0efhDIXnMaAqWj+BncBV+I07hKK8pRXT+ZrAXHlS5tbjTrrT5DOl5r8k aQzsikussPpvNF6qlw+1OXIrxOEKX0flrU7FXYq7FXy35j0Dysuua9ftqegXl/8Apq/kl0/UJ7bg kbXCGR3rYK6zKJGDhncLQfaOUkBtBQU/kQ6vLaXN7q+hQxajJFHBDDNbypVLOCWVozLpjESPbGJy oIHTfjQBpNrdd8oaNeW8emabqmjXlrMPrNteTXNkJisVzcW5jgI07iBPIE5tt+9bqR1SFBb1AeWx ewJZebdDCWSpFpMy3NuJI/3T/u25adKqJ60vA8WC8KGgo1VUubyfpcv6WvF1XQLK1ieNLrjcWaW6 tc3Jlht+P6LLBfSiYhmQjkBtQVwUtovUNJ8ufXL6ZPMOgz3clvaPa6pd3dtFdLcwuvr8QdOPHg/N Q1Psquw34tK9J/L/AM16xe+bNOtJPOdrq2n3dw8dqkF5HLPMttbSSNGYFskXYMpkPqA0oaqQFycT vzYkMGis0svzC1GwtfM2mWaS3FxIqxXNsJluFq8DGJdPBaSFt0+Ou3Xs0eqei/y1ceXtGt7iHSNb 0H6zI6XLxC7UfVjZM1w00LJpsPFm4KJCy/Z2WnFcQpWGLQL7y3eXEmp+X457CW3mtLmwnhkETwz3 E8Rdn08CPn9YKEupFADStQVULa2dhBBek+Z9Et9M1oSPyW7tG+syRMFZpUfSglfTeTkTXdj44pWi w8vnRHsI9c8v6ezE3Fvaw3UPoTiSV5neYy6aw4wp6fEiOpC0qKVwKhNa8uQS3MEl15l0m95rDK0t 1eWzN6whia4CFdKm5fA8Z9Tqy0J8MSFBZ3+XGjeWIPzC8t3WkXujNFbwT28b2c0IuLmloKsYlsYv i5Tc2Cyp9qvxfZyUQLYk7Ij8wbLWT531eeLy5o89BEdP1O7tdPM4krH8Yme8jkqvJjxdENByB7YZ c1HJjNv5d816lNb215pWiW1neKIY0bTNKmSJbZJEiKmPUXmJX1AgYVC8huN8jRTaY6joPmi5t4tL t/LejWUIS1Y28lhprCWeY+o7qq3q+mkACq4APLhUVDEA0VtuTQdV0m5tINO8saCmpJEJ7y8Gm6cv FSxQNGh2FTGURGLcSwPXYndpbXaJo3m2bULf1LDy/p11CvpBzpums4E00KsaR3zlOP1mSVwn2gjA bstUAoJCDv7LVpHVLTyppUUzRta6aklppHCxt5mLSwPW+/e1Ds3Jf5z3JXAlb5Pt9dttUsGvfLui 2az3sKWZaw0i3ELS3MaPcBDfvOr+ijLxjjqdtz3QpZF+Yd8sfnC6ju/JlnrcEzJEt81hczSlPVb4 GeLTbxHoy1C+pWvvkpc+SByZFYehp1z9Y0byLfzxmRDZ6nZQaTBWOOMrESsxhmiMSO0fFl8fHD8E fF3m38xvNuhaobS1tHvo2iLD91dPJHL67xiOQ2en3kW4ApR61+YxMioAdrP5hedLJNIe3szNNfW7 SXtk8d2rQujyJyDJpzsEqm3qohbbjiZFQAgvNv5i+ctO8paXrZuV0ae5vJraeG4jgZCkZKKT+kBp Dr8QrsCadKj4sBkaUAIw/mLf3n5fXWpWWuJHr2nIj35A02ZUWSNpY5fSS4eJUmRCUDXFae+2Hi2W t0T+W35gajr+mXcepapHLrMMD3tqsH6PCTWsZ9FpFjtri+Yqs6MrMWXqAPHGMrWQeoZNg7FXYq7F Xy/qmr22n+edYK6P6lxa6hdpBPPea96ZDTvGCESCa3q0YIARaBV5BvhrlN7tvRRs7/RZdb08S6Rc rZn0U+uLqPmJlS4uLeIMrvJEVCoQyUaQUQGoqCMVQx8w6ZBp8dha6Jdy/uzLOJ7zXvQX63E0c6JK sPqN8AhCh2+2x4gHq2mml1y20uezum8toLaOZ4UkN55gmrJEgR3QGF1ZCfsmpDMtftDZtaTfTZrW 5vY72z0JnshayRXEt1qWvEBliSOX04JYuU3EOQjClT1ZWpihbpXmCOwD/o3QvWlVkvXe9vNaBiea SELG00sB/wB2LzCuF5R0c/5SCtJp+W17Zy/mVp40jTLuLTG9R45mutbkjjDW7BkaG4hNsg58tnYe IPQYY80S5MZ8xajZP5g1jULfQWuJ01G5srx2u9dWFg0gijcMkXpiTqBTZGIb+WgKQqwa1cWMdjcT 6BPMxjZoyt/5gkhVLuUllm4Wrkuqsx+Niy8hsTTG1V5PMa2uuW7w+X3Ekah57hL/AF1LYXIgrxpJ CYG2jB+Jan+Ut1bWkWt5p9vf2ccOgXbz3ck1nNIbrzAbeKKc+irRMI2i9QM8gqONfhYMOVcKoX0f LihXvdLkjW2ExWWC+16ZhN9bSLjI1EKxmBTIlXoX+yCvI4Fakk0+9tbi7bQrwTXUkMdJrvXQhkub gKHkcRAQAIjcuMa8TRQSr7qpp+Vmq6NP540OOLy/cWUrmVlvLi81qWMv6MyMsYvI1ilpwTjzpx+K m61wxO6JckN+aGh6W3nLzDe3uueXrTUZpIfq9pffV45FhCgpKsklrI/q8o+Jbk1AW7gYyG6YnZC3 vl7yZdeVLMQeY9Ov9R0+2mpZuLAWdtEi1E687h2BUrG8mxpyPFSCKChS2UoltNDjl00WF/5fidoH t9OubW7t1uQj3MgVkB00/EzMUbip25UBbqEqU3kDRrLUL62bV9GkOkrGmqx3FxaqUiWNFjHFtMiS T45KAmQBqKeQ7PCtsh2Tyb5G1DWrG78s+Y9Mto7aJhcDjYrJHcW9FlPKOxfZPUiDHlQqdqACpoIs pbJ5J8nM96NQ8y6XZavZL6VmtullLbm706KkguHksQ5YIodz+yS3amNBbKL8uaFpT6lols/mDy/q 0aaxCtjeViF3wjngb04eNjxLO7kcSaAsBzqdkBSXtT6jdDzKljHa6K2nerM99cXN0Bfbzvy42/pH 7O27Pvy7UyxgldzrWs295dw6VYeWbuzjuZ1h+tX4tp+PINV1WCcV5uwp/LxPfYWtMK8++Yr6y8yz 22kTvaW5RRzthytxI9zL8bM+m3sSD9lmDnahKg5ElkAp+dtR13QbjSgL6Vr57VZdRltDFcRqzTUE RaPS5oWVdyGYI1Ceo6J2UKXm+51qz8qaXqUl2by+uplltjamKaRLf6tH8XGLSpSpkZjzSWKgPRhX jieShq0fWJ/Iuoa7qF2s0U0Ji0+zjaL1fVUypJK0MekW1zFJGU+GsThgelKHHovVGflnca3rdxe6 jfXyx6XZLcRS20n1aN5Lj0hxRoX0rT5Co58g6vWooa4xWT3/AC1rdirsVdir5p1/y7qt1rOvPF5S 0eW/k1eRLG6+p6bNxgZ7gGS4Rbouf2C7uitU7LyyohtBWaj5M1230ifhpHly4ge6h52ltpOnAsGa eIli18gDQLwf7YosoPI/FxFLappOi6jBbXttL5f0W6to5iVgNhpkMU0ahZJCkZ1BmFfqgX4uI5UY 14thAW19j5d80R6TNBfeX9GmnjjkFhZjT9Kilt19V5Y5AovmQxLJITTlUe5rjRW1ZNA8wR36W1n5 T0W60hZDECtjpggnKrF6k6RpfV/fvAzJ8BZKgU2+JpFrJtL1uaGeCPQdBmW7CC7vmtdO9OePgqQI sYvHQmwlLeqzEFgAANgcUpp+V3lrWLPzhGl3oej6ZFalVT0rDTVu5CqgSOskN3JIgDx8qcSw2rWm GI3RI7JRrVn5lbUtdso9C0xdKvLm6lliNnpVJ5VPqwTsX1BeQZ4kr8O5VuXE1oCkKupeXb2XTY9R s9E0C2t7eFi9pcWemMrufRiaJG+uCGN3RJHqWpxXj2GNItAXg80atpKwzeXtJiubcRzSR3Gn6U0c rCNYU4xvfMI3SMqoDsKgGngo3SjtOt/OreVp4j5e0eyvrRI7i1aa00sW800Vy0hhVY71lRujVelG XtXDvSNkmvNJ1yWBktfJWk6e87yXKRz6fpTJMYysSKFfUFTlGrMwJX4uRIG+4rySnFlpHnMeVr+S 58v6LcetFDb21ithpUYCo7XKyzML9o2jjZKcOQ/vAw6Nho0uya/lZa67/jHTmv8Ay1pFikPqGC+t bXTYZIojFc8oYTbXc8i/FItaKx+3ypXDHmiXJK/zRvNPHmrWbZtDa7mlufrM08t1rUETJBaKi8Tb xGNJGKsvGM0b4euCXNYorydYWl5YXtxa6Zb2SyJfWc6alrOqQXJd7d0ASO6HxxkSL+9DilWKgMtc QpSLRNat7v19Jm8uFLK4W3GpMt3rYuIuIS1ji9X0Yzsxj9RWch5mqDgBSQhh5tg0u+FxaeWZJJrP j9Ta6n8xyCSJZfVjaSOW2cFmkTatfhPDlQY2tMg0nyraXwuJ7G1jtGhjVYku9f1e3rcCL1ZGjSUB pYjOUo/EqwFftKVYgItGW36TXRbvzBo+n2frtbxUh2XVNXW4mNlDFJccYJ1R24TWwEbDeRK148mq qx3Q9bk1nzfpHqaFJHfzXMYdYr7zAiRxQSVaQwC3QBuv941NtxvgB3SRsze9urnSvzZ/SKSwrHcT fUpjBpfO54XUkiIJdTCOEjSWFWfkpCrQE75Lqx6Ma872GnNrOo3N4umTXE93NI15PoEmqD0o1hQC SeCENIQX+FlIA3Wm2ApDKNe1O/1D8tbGaa7trtrn1nuVew+tA8oLgk/o9ohLFVqbMxO/D9quE8kD myHzvcTy6FrkZvbaYPZRKY3SPUVaskmxtEgVpv8AVGEoDfk6/vDoGhcr+FGTT3RUCx2PFUMSqotX gZoqKAAhOIUpd+WlzKnk/RQlza2y/WbgiGK3j0lVr6//AB6PAxSvj364x5JlzQHkeRk1jz1JE1rb JPcFqpYjTXmPKcFmnkiY3pJr8a8RUkgDnQAdVPR7JljB2KuxV2KvlzVPL1rP+YOs/Vdc0AzvqN5M bOSe0+sJdJPNMKxvpkrK/wAKqzc2ZaN8TUBymt229kNdeVLCPVV086zolxpdtEt1fWLT2sUfKO2h 9QSxJprFEaa34tIrfZAICNRMaW0su/J/lk8dQ0/XdCbT7XklZZ7ZYQklw5hWWmlusinj8VaUP3kU E2jr0aVYazbalDrugC/S3gV7D65AlvFErJII46aazPC0a8/tDrVR9nCqpaaNO9xZJo+taHptxbsl 1psVrNbsZHi9VTd8V0w/vDHEzVVugptvjSLRcukeUZlt9HutS8u21g0Y/Q14zWZuJllf45Uhew9K L1ynWnf4eoONBd01/Kvy7ptr+YVtrD6po1413NO8ElvNaPMzSqz1jpp8LuxDxKxEo+0e9ATEbokd mHeYvJ3ltvMmr+lrmhrNbS3MrwST2rsqqJJZOSNpMjEqwGxZ2pXc5EhkCmTaNoE+pfo5dS8vfoa4 in/QtLqzK3M6PIttO6fo4j1QZ2UgGm1KE7saRaVXHlPS4dCt/wDcx5e/RlyTdvM13bh3KkRFFP6K deETvVeKDiztUb0wUm0fqth5Jm8uS2Ft5o0qW1gv1lsr2V7fgGkEy+lKosGWrxB5GqtC5pUdMJpd 1K98laE+s/WYtS0EWM9zFJDMLu0Hp288zrCwrpyHlSBo0jQnYCvGlSKW0t1vQ9GuxHBFr/luS2Qc bLUJ7q1S6e2cKkaTJ+jSycIooxGoUcAx3YdEhQXo/wCVnlrR9N81WUkV7o8+oWcsMcT20lv6jLPb zPIV4WEPF3ikQcVcVQAbftSiN2Mikf5r6wyfmLrGnrouk6gjn0xE1np891LcyWyrCXb62lxy+MdU DcRttuBI7pjyY5JqNh9at102y8v8b17Yzp+h7GtncSUjUE/W1FeYkUIvIih6t8WBKbatr62h2W1s LDy1a6eZpLddJaw04h5A6NLEqi9QuySW9sXDooqFJG2ElFIPUPN9ifXuJPLWhst2iqpfT9KZpJ0t oJpJSVvisil7j1qVPwt1FNxaaXRax5Ysba11WXTfLk1pJBEy2MGnaek8ccscm0sk92lDyoparct6 VrXG1X6h5+hGp3CX+l6TaQXdzN9bE1lpUkjuytG5eR9QqG4MRy4kUNOJHU2tIzyj5t8vy6vFNcWf l+z1F72G30izjsdN9eJnnhhbmY7l2qYnK8hxI4E03AxBQQzfzMEb8x7ad7/Uoo49StE9C3gkkg5R T3Mg5SJcLEqEyDk0kfFafFy2pI80Dkx3X5J5POWqvFrerWqy6gqkQafeSrxkVFcLc2tzHbsD6fXh xXetSa4DzSOTK/zJUP5FtrO01XULcWt5MqyQxfpKVoxHcxFXFnNFPVlb+8diOVK/EQQZcmI5pn53 1JrryfqJfUL1ZntLCRpbeOGSbkLguStvbSw3Faj7KSBh54TyUc0X5Hv1h8t6HHLfXkpSwl5vMIIZ m+OMnlFcPLOp9nYtiEFA/lldR2vk/RoRfXrqt3clDdJHayhSZyA0V7LPOP8AZOfbGPJMuaX+Qlls b7zmZNVv7iO+uJJYbe4iaGOOpkY8GuZ54n5LKoPoBfs0I2AUDqpezZYwdirsVdir5o8z6Hp19q2q BNXvrWWwvNSur9JNP1eQu0d0+8EsV5CGQxcVVVajUqoG9KiG0FSj0zy0zfWdP1HVZJ4L2PnbS2Wu SKsDRVWP0Wuz6reonxGvwkjku24VC3EHlSTytH9Y1O/Ml1a3kkd8bPWbeP13TkOX+lPXax4iItQ/ aUCuO1Luhv0BpVne2848wXn1+Vo7u0u1stZnjijTaRXRL2f7Zbi/N6UFPm0tpidD0G7M2oPr+ox3 JWWT69DZatBAXDUj9NRe0qvOhUmrDpTc40toSPSvLF5fSXEV3qdtYQFrm5il07WhG6ujGURcLtEQ yCX92FrTqK1pjsrLPyw/R8PnSzK6tqV5Jeeq8cbWGr28ALAyMP8ASbmWCJTQsAY68GXfuxjzRLkx 29vreyu79De6il7BrN5MLh9L1W4iUuXgYFluKtSJFZVLstPshSxOBKloGljTbuWXT/MF5eyx2yxs z6TrM4NtIizIFWS+Xj6Zho5FAp+HatMQpSy80LRYdU21zU7d1S3H7/SddIYvGK8ma/XirHk1GpQG nbYUm001R9Fj0rSI49Xv4UoZklg0nVy1RGkEkUwW9WT1D9SJXm1VU8l7uShN/L8n5WzWd2uoDzDf R6Skt9bFItXt2SFivqnl6pZ+Jfn8TbL71qRSDaavrX5M+ldae2meZIBqarbyzyx6qhUNcCZeEsz/ ALmspDEggEbNtthsLRT/AMjeYvyzfWrCw0PT9bhvLib1I5byDURGJre2lg4zSzkr/cuxIJK8iGPx 74QQggsY8+6xr2medtSmtfN1lY21u/rXWnSX0MHpRlokR3j+pSSFnMhX4W+Gg+OprkSd0gbJf5n8 43EuoWen6d5/tbb6oFj1BpL2NLl5WZuKcBpnE8DEtOP2akU3FUnzSB5IGfzT5ns4zp0fnrTrm+1F ra5juLvUlXjzDkJCsdgVaJ/VXkzULcRQL3FnvWvJbFrGuS3V1ZT/AJi2o1Q3HpWVoL5A4LLIGV/9 xgFXkWJePCirXc7DG/Na8lfQ/Pmu2AltNX826W5jmljK3OoobirW0kYAjNlCgRZmjkUEKfhof5Sg qQj5davZ9h2e5fzbpV5byIUs7yXUFjDWy3UCetKY7IcHVm4sOLAGVgtFIobRSp5O87313rZW68z6 TPHPNbsltDqAl9PjeW5VUb6gh/0j7D82J+Kg4s3woKkJn5ovDD5+vrS01HTf0xJf2Mmn2EurXdsz emzOomgjgkiDGeQKvUNUcumE81HJjba/FrVpPenVdLN5qGqJH6Nvr91EyGeNgx5wQAx8zbpxSNeJ FeVcFppEar5nfXtJ0yx1PWNF/QKyeukttrdzDcNIEfmnNbaB/h5MSJXHi2+N2tIqb8yZrzT7mx1P WdDh0qa2+oXBg1i4S4R41cxI0i2UciFm5A1cFgDvsceJHCqab598w6OlvpLahoUFvZ2YdI21Wa4u I7OVRK0jNJaBpSqKGrzHzxtaVdN836n5asDpFpqGkRQ6MhmlW51h7maOaQFXMhntuQj9WRlUF+QF DTrRulq1PyLq0Vrrk8z6to7v5gnNpNHDrl3du87zIrxpDcWrLGeU/wCzTqq96hBUvf8ALWt2KuxV 2KvlrzL5qtB5l8x2Ullosl3b6lfLHK9hpkrQ2TTSx3LTepfwuzyM4Z24hvhPMDltSS2gNz6h5Zh+ syaaPK99rC38NtYPBYadA0j+kLiSdUnulVnWZjAPiqGoRVdyqm+h6R5p8z2Ek+l+WtKXy9Abi403 np2l3AmhLMkdpGYr1k9QCWQs7nfkf9kQCUHZEaJ5A8031/GkvkXSNJg5shurnSNPYLCQY6MsV6XZ lYliVADrXpVaoie5SfNb5d/L7zte6tb6bq/k7SLTQUn+s3EraRpyIxiUkKqx3kp/efYBKbA798RE 9ykhCzeTPPF00lj/AMq/sBDGYzbyyaZphRKW5ilZT9eTkZGiTip+ytFY9GDR7k2O9lfk7QNfj1fR RL5EttESK4W4ub+O001RHxt1jlp6dxJIpmmiL1CswBUcjTCB5MSfN5ZqPmbTorvzDetpXl5nhvWS FXsdM3eRpFPqctRTkDFFIOJHIs1QPtZC2dO0Lztp1hZXVra2flyyvbotbSambTRolNgY5PXglgS/ dpvXYIv2gKda4gqQqz+e9Oubq5vvMWg6FdXi2LRMLi10iRxcRwyfVmL/AFuWQBUjVREU3oPiA3Da 0nWh6d5213SbW6sPKWn3vl6FZLrToYtN0+KA3XD0WeIxaj1Z4wSw7CnIdcIsoNJ35d0Lz3pdys8/ 5c2cxuBcWupxWtjpFmbm0ljAaKRxeygc3NTuQwHEr3wgHuQSO9BX/kLz8Wswnk3S2hDXMKJHpWl/ uYmYPD6v+mLzT4m5KnENvse7R7lsJn+W/lfz7beaNJvdV8q2Gn2a3Fy80sWlWEEsLmLg0omS9kkT 1thyRGJ49KUOGINrIhA/mOkNx5z1mC61e+tDbyNLHaxaZqUitHJbxFystveRrKn7tDXioVqgbkEi XNRySi3t9Csbx4LHWb6e/uYIHtJEsdZeJQ5juuUhkvZuZW2Lx+mCG9Q0oSAoCVOHy55DuJ7mf65r NxbseFjposNbN4i0HqK5FzydWryX5PStCQ0Fsq8mjaDNp09tPr15LdW8A1C4VLPU0DwvDJc2vBPr nqGSFnkL/FuvFeK8QcaW0E/lzQmecadr95bSWtvOrNc6fqzFImUxKscTXi/vI4ZNjwLVBOzUAaW3 W2h+X9T1uayi1i+4zLBFNA1jqrrIFMPryRXBvFj4yyRkJxQfCwG/QtLaP8t6V5e0nzRpLx6pqslz dXlqDHNZaulYZpIRDHJI92saMpZPUdqjanHYriBupRH5lDT7nz7fQjW7yyuortUKw2OqShPVhV1j CwXMMMgrEXaTidmUdFwy5rHkkMdppWjQ2eofpvU2N2JHa1/RmrcR6vq23NYTdlUYUkZqliAUKgbY EphJHYSXtpfyeYryazui948DaXqnqVs1aVlBW6iMLFIaJRRy+LqK1UJH9U0iXTEtV1vUnuIHLjhp WulWSN+Fug/00EMryNXruQN+OBKb2J8v2+qahNY6lq0NxeRzfWYJNK1gtKk7SyrwX60iKNgafCWH JV+1sUOTSxEt1qT69fW1xZLE1wbfTNbWP1LVI4GQr9eEdwfUCMzGvMKTU9lU5/L3SDqfmmz+qa+y Na+hcraXulahbRmGJ4vgi9a9aIO/CtQpINfHDEboL6Ly1rdirsVdir5tk1n8wLnzF5ps5F1I6LeX U4gvoba4llggS7YrHb/7jJDKOR47syrGx4nZjlVltoIO31nzqmj6jBLc+YILlZV9G9it7tSIVRnm MynTkSD4fTaMBWNGPxGm4srQTDzD5r/NH9JFdHTW4LLUZ5pLCFLaeNo7eZz6SyctNkWJgYqUZ24h qkkbKSSgANaPqv5j3/mi2046/wCYo9IeVg969pLHIpERHFll0qNKevxDEtstTTbEE2uzKr7y1/zk Bc3TOuqR2kFzfJNIltqMbehbtyDpCsumglFEn7Tk/CvuSakiwitc8q/nXPHZHSNYa2m9C3N+kt9H 6aTwxmB1hb6jKzrLxEzlwPiO3GmEgqCE30vyz+Ztr51sZbjWZLryvZesspmu4mnuVeNzG0sCWMK1 WRgNpBsAascNG0WKeUX2p/mtcazq+m2F3rUVk95NNbTyW12pXiXHpI40ydfRq21ZDsFpToa92eyt ZecvzBhsLe3ksNUkkhjeHUr6WzvfrLRkE+op/RpVpbeS4cxbBQEQkh58NlaCH/T/AOaWl6Mbe4hv bmdo5OAljuWZhfRlo5Ylh0lT60PxSHn9lqc6kgAWVoJnrmt/mrDZSWNtf6r+kYPT4C1iuHBtYlMf qyuNLkAml+26AnsVp0JJKAAu0/zN+Z9lBZXMDa5qlyI4pVs72K6jh+CRjcLM/wCjYz9mLiKuWblV VUUq2VoJfqnmH83Ibi9U6hq7GzeO0tXskleGVzEjrLOx05xSSONm/c8z6kir8KkYLKaDIPy08xfm BdebtNs9RudVutPMs8c81ys8aB7WFyUnWTTbfiJFmRl5OtWUDrXlKJNokBSX+fm/Lq08+67c6xp8 8d3cqsjXRl0oMxs1VXW3E/78CdG4PzbjxrWg6CVWoumLwaT5K/St3qJ064sYrbTjqEUYOgelJG7C OJ4JI4/3bfWHXjKHZuXEE0+yKDLdfo+oeXU0671XT7q8jie4sI7ixtp/LztGrm5tonkkFv8AZjjU KAD8Kynf7VEILpB+W1zrUZFrdxXeoW8sEFtDd6B6pF5D9Xgt4uCkllinAh+Phw48iTVcdl3ULqX8 t4NWVtQs577VqvHqAk/w00s0rSpJ68o3VTKzNH/NQ1Yg0YjZO6OM3lWPQrCb61f6VZxxJBLdmfy8 ruwaO6skBjDiNTwZo+IG68m6KcOyFnl2/wDy7s/O9tbAXTX1pfxW9pPPNoMhkls3itoAqiJpEKqA ybqVpRW7YirU3SZeeT5Dj/MnzML6C4fUKF2pPogBmeFYY2jWZDcKyCUlfValR4EDCatRdIaPy1+V vmL65eW0V19R0CWO11PUrZtCeKO0hV44rqT9237t0gFNufw9OrEUCtkJJDc/l9c3q6f9Zu7LT5Ir L6zNHN5eaJI44PSkkYGP1eHCV+SKONS1BRqYNk7p+t15H0bS9K1TVNIntprqy+s6dI0+gtLLAzMo jhIEQ9ONX9So4+NeYOHZG6Q2mn/l5YWsN6tpd3h231ENsJPL5EFuJYJIQxdWDCWO4UUdiTy7EjBs ndNvMNl5J8sLbWutaJLpwe2DRSc9CEiK7sPXgjkDseRYsfTBPwDtthNBAsoXym/kC38xaTeab9bk W5urW2dQ/l70vXkmYRpM6xhnYhVlKr9k7KTtRFKbfV2XNTsVdirsVfN94+ix+avMdvda3qMFlJea i13AlhrKxqPVaZgk8d2Ym3T4WRBX9mgamVdW1u5jt45byLUdevWvLMxRpcSadqskSpFaNDEnA3LR u5Vgzgci1KseR+FVYk8OpalJarrespEJPQQPpusRrFMUMAErJcqx+Ms5AcfDWoqKhVLVtrSwWsXm LUEv1jkZZH03XXjgtSZYbpJYmvZPjP2k5bjx+yQFQum3dhaz3N4us6zO8gVEH6P1pERGHCdfT+uf vSy/CP5acjUiuKoyy0QWnrWd35ivrmO4mitrYxWmqNFIBWcEu11Nssyp6hFeK7NsRRpbZF+XdvJL 5803Uk1m8ZGEbfUZ9J1S1iZmtjAfT9a6ZOJUNv6bItK9aHDHmg8mPa5apfeYtUubfWNWNul3Kxit bPVOQb6wYCUMeoKSFdO0fSpA64CkNx6headqOrXUt9qdz++a0uimlamWnt7lHmlFu0moP6RcFolk WjJt0+E4qmXlXyPe65YTWt75rms7h2OFxa3SX9lKXt4iBPayzXsvqp05FfhPXbcEgIJepaT5T/L7 TNLu4I9Yle2aHhdSSavcP6UcnpV4StOXiBaJSpDAipod8mAGNlDf4H/Kya7uLkapI02oxHmF1i4o 0ZUTFo1E/wAPwJy5L+zv0xoLZT/WPInlbzEkc90biVWmN5DNbXtxEOciIhKNDIvwlIl2G3WnU4SA UA07S/y78uabew3lubwz280lxF6l7dSIGkMhK+m0np8f3x+Hj2WteIx4Vt5b53u/zIuPzD1HTdIv dRt7KRaWipEfRaQW7MipI+m3CqvMDk3qECvWtKwN2zFUxoa/+aMVrZU1PV3v7qORNWUafdSeiIyy W7RKNNKp6hRTJ6nLZiVUVByNlNBOorr80ZdLtItOk1P1575rOZr5JIGUTqPRdz+jHHFJOR5L8KfD VmAbDujZKPK2rfnBcalf21y+rmdoJY7Fbm3mC/WYivFjP+jIEUekjmoY1JHws2xAJSaTq4k/NmKW DWpL3UPqkNtZXV1YLbST1ubuQTPDHDFZCWSOOJnUrVSrKquw+3h4RsgbnzB5/vTfXNhJrMsDGQfU 7qzukWL4FgiMQXS5XaSOSSRzSvF0U9OWNlaC3Rj+Y2n6xoz3V/qk97PNZnU7P6s0sKx3MiSBpblN L4l1j4clYhlI+0AMRaTTX5j6t+YVp+ZWpnT4dUvdNDJELdYbl7V1aNeCfudOcFQZh39Rq9z2xkTa iqRsvmX8y7JYtQjW8No1mvK1aC8NZoLwUH/HPaSs6yID6nxAFqdCwbKKCl5I0P8ANrXIr6WWe4Eb 2ctu0l/M1rKlyYQ1q0fqadFJ8Bk5BwpoxPcYgFSQnj+Tfzy+rfosXy3Nqtl6Ru7q9gB9aRIjIsax 2NeKyRlULj7Bau5GGiiwhLn8vPz+Qslv5gWaMMFiLX0aELFx4PQacQC4G67geJO+PDJNhPbTyR+b tpa3yprYu5isf1Jby6jaMhRcxlP3VhFwHGSGSgB+IU3XqaKLC7QPKP5uWt1az389rIy3Ns10VvgQ 8KujXD8V0+IGQiCgHg7gMopRAKkh6zk2DsVdirsVfJXnG68lv5v1Z2sbm2uWvdVtoRZvpJ+sPGZJ JWb1rN5A03rBFWrHiVLHKDVtwulTyp508nwak2lXvl5tXXW7qBJLbVbvTPT9TiqCRVighkZ5GZOS lSO+xBoQQpBet29nNPcXkt9+UttEb66le/uBNYzeuQeBnccA8hkW4mpVa0rWnLJ/Bh8UFa6fcQ20 l6n5NW4ur4zC8iS508ysJZHJ5NII6h+AZxXaqgcqbD4L8VS18v2lrcWot/ydtoleRhJKsunBoRNE nqN7j948bBW6JtUUw15LfmpTaQRYWtq/5MWr28jSs9pbz6cPQY+ny5c1hQmQxKG4sQQo3OCvJfim nlK3ePzDppT8qE8vLFzQausmmj6qCjn4FgYuQ3quvw/zHxOEe5T73kF/Y/l7N5t1S1jtL1tUtb66 uPSW40EtdiRwj2pqvqrB6YNAxoEJByG1s96Q5/wNPeLb8r1J9LUWcUIk8umSV4y6hxyjKREBDGVJ FVp/Lg2XdDvqX5aaReGye2urhNPkjt/Vaby4pCojG5teLRJyjkeZhKd6kbU5buy7o/R9O8g6MNTg jN1LHJo9rf3Zaby+sciXEEcqxEenzWk1wtDXjyUfEVpUilNt3l5+XcgSylF1p1w6tDqStJoSSRLZ 2wtLdZS0LCksfwJx+Gkhqab47LunCedo9A0S2tNI1vW5LOytXnkEF5oSx20RkW0QMroFpHK/FVSg qO+5BukUyn8sPN0l95gsIE8waxqL3TutzY3d7o9zHEhhaaF3FupkPqBG4iN67VO2GJYyCSfmN5a1 y9/MTVDBqzWdtelYkt2kvlRjHbmRgZUuUtbfl8CryoTyPFTRxgkN0g7JJpOjeftMsxfQITaXEwef SprmCWdUt+MkZE0up8fi+sSAMqg/u91Hw4ACmwtvPLXmt21W+uGlto1W3me0k1FfUMktU9ViNZ9B I/VkqqsQGHwih4xorapeaD5/1DUdZn+sPbRGS5vLeFbqMGQ3DhJABHqw2WOuxKKtNqUpjRWwrtov nUak9vaaTezaQslyYtPa+SGWNLhWjlDt+l67AoU5AEU6LscaK2EOnl/zxp9zNJAj6Zbpb3bQyXN5 6zM/oyt6KqNYbmekIIFBIwbp0aK2EdpWned7vzdYQtbXBtLC8slZIbxaPbQABn/47DMfU5k1KsRy o3IjYi7Xaky846T+Ydt581m+0K39aPUr6NXtY7iMt6UEEfF+MmoQcGl5EbRinHcdMSDaBVMUtvKH m6S1urOxkuHuzFbyw11EyCb1p6/U4gmrqA6+orMTT+7f4jzUYKKbCNTyt541W4nvdSknsDBbxadx kuxCIp7QqpMhi1XkplpIFoCdzXb7bRWw59D/ADAvNGtjKLiZIYRcl2u1jmikdHjVyU1ZKjjHBX1H PxN4s3ForYbOgeetRgmMt1NBdG0h21kulKkW0lYYVjXWVCygQ8i5JBB+0u9WithUbRvOVm98b67/ AElZSiy08+lepb8muIhcejHJJqv+jyLPbQo3HiZDX7SmuNFbCY+UvKnmeTVNHvJGkWOLVrW8l0z6 zJI0MTuqlnK6q8bqFhVlBVqAn4WrTCAUEvovLWt2KuxV2Kvna61jzRJruuWd9Lq5sjrF7+h5rO2m nmjXm3w0lsHSOHkF4n4u9C3HKrLYkt/ffnLbqrPdayfVZ1At45XdTFIiu1Y9GHdKqSwqN+5wbp2T OLXfzNg0mB9Y1TW7UD1xFJZpJcXMkk5aK3W4jfTIzHGslseLhdw1RXphsrQSmDzR+bqW19cJfa/J JZxwyQ200NwHd5JVUqFbTFLICr77sVHRTWgsrQXWfnL80rvT0hn1HzDHqV5JDBYQi3kRHSpM0on/ AEVFRhxSg3HFjyYY2VoJje+bPzkubHUJFGpWdwYEjtYbcXDEHa5MoD6bXaFSjEH7RCUDHDZWgnXk HW/PN1530lb3UtdOnShhfxahazQweokXwhWksIUIkc0+0nsPAgm0ECmN6/qv5wjzRe2enT6oYba8 aOOWOOdFdTLwWjS6WwdTwrUFl+01SmRJNpFJnrGtefnF3JHHqL3ImSEQPFeiFCqonq2zHTYhO4m9 RhXoqq4474SSigu8r2X5p6wgvtJ1C9nktp47ubT9TL6fBOq8Jwoc6VB6iyzc68HFVapKk4i1NJ/F +Xv5zx6NJbJrqxXzK8y3KXkfIzEiNIWYaelYvT+Mtx5cgANsPCUWG9T8j/nM73/6Ou4Ld702UxuB qAHCRIuNwig6e/w8+7LVgAf8kNFbCpqXkD84LnT4ki1rjOsdvHLGLyJEcAP6/qV0+QOSePYKf5Vp u8JWwmflXyd+Z+m+a4LjUdQiuNDe4kuLtDch3QBbpY44YVtIhRvXiZyZOXwjc03IBtSQ8/8AzDX8 tovzA12HXeSXF/cWrT3Ur6KyRcIyrOkc8by09Pb4wW6ld+kZVbIXTEhL+WNvJdrbS3V59WtDcikn lyPm5hCFEUwxvygBcGnZKivIAx2Tum01t5EAki1W4m06B1ki/RfPQyOEUYvRCzeiQFj+sCNenGtQ SDXDsjdBGTyHe6Qur2kF7Z6nC8qLfpN5fEs3D1Lq84yoCOYjnALUU0pv9uo2Tui7q0/LWKRQbu7f X754Lrl6vl76480tut3H8bQ0Id5lQN3dVZfhJbDsjdRt1/L7UrP0r5Z7u4mkk/RytN5cDz3Nw8cL xW/po8Zf/SPWdm41ZB1rTHZO7KfLf5OTafq2lagPL+posFxDAbW7Xy6/pRvKJJbh5YoXJiTm3woP UPagNMIixMkh/NJfJMH5na1NfJqCahFPFczPbX2jwoxEEaR1E/CaMVYD4jy6+OCVWmN0x6G08hyX kV19V1P6zHDC9v8A6X5cMkfqII7ZvUjVGTiJImiMhG4A32wbJ3VdT/5VYrRyNLqd5p99J9YmZrrQ 0t3uUHEtIBHGsjqrF2+0d6dWOOy7sutvOn5SaRpFro0Xky11aGbTlE128+jq88cQE8/q8ZIx+7kg csQKc0+HxyVjuRRWQfml+SMcL/VfIGnqSZVkAl0aIMlJIyRymVzyUkbr9lttqVeIdy8J7061P8yP yutfRC+SbO4WS9mFo5l0uMSPZqiRTxF5P2uIXxXjQ48Q7kcJRWief/yxsda07SLbydZ6Vqd7dR2k 8MT6aGtoy0Rtp5TFJQh3um4hSXqDtuMIkO5SC9yyxrdirsVdir5k1jQvO7eafM13p63D236SvJIz 9ZVFReUgDKTrELKjRykfCib7/AUFKSDbbYS208oed31KJjBeJC7elGG1INFG7KoaV1/TErujMzMY vA05HerRWwiNN0P81dPurHXtNtLmCGzUmO+uLlJ7V2bkrkpLqwj4vIaKrL8NRU7DGithq+8nfmJH pditxcTXSx/EbM3aqC10XLASHV1+NFRQNyB+wW3o0VsJjbaT5402C504PJYafql2qTWs18ZbiO2j JliZbt9Rb0gDAV5oKty+ypw0V2QUHkv8yTe3eqfUbwqpkmtWju2Ef1hpmDg8dTMLBJOLcZCtV+A9 MFFbCf8A5ZaL5ssfN+lS6qJo+Z/eyNP6hciIqB6Y1W8Xpu5WKnxA7UwxBtEjslGq+WvMN0dWETSL NG+p3VxbxXDcW9V3ljEZTVkaq/VEZhSnx0HfAQm1HTPLXm+QWYvYby3S3W5+szfpBCLiqyLxif8A TDMjIopVq+NVpjRWwq6P5Y1u91GSZRd2M9wALWe41X1/TScC3k+BNVZ2aNpWmrtstFo9KoC2lN1o f5mz3coijvY7a/pIoW5jdY5Ft1DxKY9WCokoq6LUVLDf4Vo0U2E4PlPXb9re6huJdPDiIcbq8ZnS ByESsUWroq+nbIJHPIluRYBW2xpFq/kTRdRm1TVb3zPYX9z9ehEkQh2MWfGQO1xLRV1SeRX/AHde i8QjbjCB3qSzjyXHpX+I7a5XQNTtL6doQputYjvVijjiuYvVot1MWH7ng4NeTNXcq2SDEsU/MnTo rDztqWrXXlOTUp7ieCTS7y3k1qknHhFKtwtukiL9j4AilWr0O+RlzTHkk8Glfo7T4L658lXToAbW 2gtbvzFNJy4SUMiNGpVDLGiVCn4WqK0VSK8koeaytdRsby8ufJ00SWgkUtDL5iDCrGWYPEEirSW4 i4g0+EOegVQ/BVTT9J0+6NzZweTLqRbu5j9K4N15jCusZdSZPUhDIUh5EpyerEAj7IxryVnkP5ie ZRapJH5QiR4VRbIx2moziT6tbkzcWFqjRqCeEJ+It4dslxMaXj80/MV1A7P5TdooI4Li6ifTtUJ5 tLxkWIPar6jRloyppU/EeIArjxLwpp5S/NTzJqeuJp+r6BNZQlOck0VpqRCsZDGFDTW0Ssu6nmP8 ragrhEkGLGPzUt0im1lrby7daoZ7qf636T6tICxsYRCQLRVCKzIea/ZGz1+JcEmUWJaPf3FzYWl7 c+TdSfUNNgs4lSW71uNmuoaokotoEkZrdYVVebLyL1ADbtkR7klMrmD6/pdujeULpbiNIrazFydb GxildfX4Rhiou3nVmkC/AY2b7K1PwVQ0nWdce0lttd8p3t1Z6je21yjQSeYJHW2lZjcOf3ZIflAv poqIOJo2x+JBWkXbeTNb1u3t9P8AL+g8LHTI4Gji1XUdcsXjWdPrDxxOqQiUJLK6hmHJRQEeDSLZ VH+WWvw2kcdp5fsViurSOHULe41rUSwlklSa54MqSfZe3T0yrg02O22HhRxNaR+VOpWHmH63baFB Z28usfXLmaPWr/4reKdnik9IJRpD6juYiwQmlfAIivE9jyxg7FXYq7FXyh5xsvIdp5j8wamJ7x7o 6jdretHNoKqJy1yrrxnhUtyXnVC/Ojb8jWlJpuFoYwfl7ZaMLmSG7t7+JDJZx3B8vJO7rwUSxelF zPoIWkSrAVTgT0wbLumXl3XPK0mljy5cXmsHy0xLTWTTaC+npFbSC9nkEUcYYxhWWRuKb8vGhwgh BCbD8yvyl1eGD655LtNRvZG+rhZbjSXkeS33gBIlWMeqzvxApX4qA1FTxDuXhKL1bz3+UqTx27/l /YXcl+IEokmlD1DI3K3X4pFLc4WjlQ0+ywBpiSO5FHvTMfnp5At9BgtP0FBIuoTc5tHjvdPlo5q4 ZucqoeMkYXelDQAbDDxheEov8vvMv5bz+aLKTSvJcOj6pqHwaZeI1gXe3EPNpIVilLJGsbDmFA2I 6moDEi+SCC8w8w6x+X0XmPzC1z9ba+ku5bZ5OegRyIJPXimjDXETSInosqNyXl8PGuQJDMAoYP5D kuoLRhf2kqQm4sdPe48vlZfrxDGGEpFJw9dLgUFFVl67bh3XdmP5aeQ/JPngXt1p1rd6c1r6XPVA uiXAa4rFJRXt4pQJB6PM7D7Z2Hw5KIBYyJDOIv8AnHjy0ltap+krlbu0dXivUt9PEi8YUhIUNbOq grEvauwFabZLgRxqcH/ON3k+3WT6veTRSSIY/VW103kFaisN7U/ajDRkdCrGta4+GF4y1pH/ADjh 5Y083LHUriZ7iJrev1XTowsbyBnAC22/NKowOxDNtvsiAXjTbyn+SPlzy9qNjqS3D3l7p5b6vNLb WSkBnmfYpArIT6/xFCK0B23xEKQZW8//ADA0fzv/AMrA1O9tons7W4PDTr55hQmBI7tQqfpOKnOW 1IqIloPtfCGGRkDbIVSR3Xk3UJbVp7GWZbK5tWWDjqP1iSGQOblEMjap6YZ1/d1TbYtyCkgik2sv dF8zXGk2OoRWGoS6iJTNq0K33EtCVKyMka6pRebuyrQco+PQCmNLaK07y15+nQRwTTWOqeqLZtPN 16rNGyLbmURRasEYLbhWPKp5KxHUY0VsInyx5L12TzHNJfa5LpGl6a7QwS300ziWC3mV1j9X9Itu 5DgsBuqsKKKDCApKZp+T08tmLSbzxYz3MQ9Kw9OS7jKuro0wkZb8yyfupiOIYbuCeuPD5o4vJN9J /KzU9L1u1um83WhQ3dtJdW0n1mWR1iClBC095J6cjcjxPE/aFeZFWIijiSLzr5a80T+b/MLpHIdO mvrWeGCK8EEr0TiWQnU7VVIT1G+KMfsjcCigg2kHZItJ8qeb3ljiKX1va2SGWeKW8driXi7yxR/u NYLxsy8Urx6mv2fsgApsIRvJ/wCY9yqQWtvdWUPpcbaIXqSyXETXnqxID+mFqwVi3Nah5SvLfjjR WwnY/L/81F0D6vHY3cSz0c2onleeGZzCspMzaupMZ9DkqqxoD86nhK2FBPyv8+rbSzLY6pa3KRxk IZ5rhnMMMfqRqV1ZAPUkYuhr8PAryYMtRwleII3yz5C85Lc3S+YfLuq3OnSCWcQw3zQztJFEDAvr fpSY/HVl4/Zqe1MIBQSGc+TrN7K5sr+x8na1ZTyXJhuE1DUTIltHOFSSbhJPKroixDiFFfClTkh7 kF6lk2DsVdirsVfLt3roHnfV7YaEVubbVJxJI2oa2vNmvAsYVVT0CGk/ZU8ePIj4a1pvdtrZD3vm mxvbextbfy7K9hZW0sbPLd69bETOGnnT1lhk9d+X90z1c7bdMbWlbVbn6vp1oYvLAVfTmF1C1/rx SJYB6yh5IuPGSJ1oSB6hqBUYlV2q3WkaxqsmqP5fE91+jUuPrMd9rVuJBAI4GikSGEiN6xmTgq8z 8DdWJCVUfr+lXkUdhbeW7qeO3m9WB2vPMHrhFhkL/vfRryAEf7lD1NKVFcVVNc8x2+qSR383lq5O oXssk9vxvdet7T01EkZZVjjVYiz7BVC/iCySoCf/AJc3Bi/MLTLebQXtLhmuEWdb3XJY0ijV4wUS 5iS3YMYu9Phoe+GPNB5IfTLrRdS8w3Muo2c9umkardLK1ndaqgkRpnnjVS8n1eSRpXk9RfshaAEV 2VTm6P5LabDbWkp8wzuWcwywy6u8rmOanAtC4LcTH8Abou474dl3TCzT8sDNbammmeZ4XNzCqNIm slElt5I15zKWZE4ts7Sbt8XXfHZG6lb6f+Vx0944bHzWBeK1od9b9UxRSQsJQpfZKyqyvTcBuwIx 2Xde1l+W+rTWlg2lebLVmSNFk46xEkX1i3ghDSuHZeQRUV+tGDFu5x2XdmVn+UflO0S7jjm1Nor1 VWVh2O+agQ1+FjLyBO29e2S4QjiTKx8g+X7LW11mBrz64s1xcASXt1LEZLscZKxSSNHxp9laUXqA DhpFvDfPWnWd5+ZmqXmqapokljpEpY6ddXFukqoyK5SZJ7CQ8JHmCyUmpRutcrPNsHJi3+CrMeVr v0Nc0K2tobh4Ny7Wqx3MYeOMJcf7jgimh2FKgcyGcjwpGtk26Tyz5O1Cdhp+vaMIzYzTPbW0loyC a3VZXiVTpjSNFUNIfh33ooxoLZTefQdI0S8vJ5tQ8vWmrQGcWcKzRCJpJIVeX42sUYmSN4gSJeIE jDqMNItBReV9Ms7y1vtR1/QH0a7mW9mSS6tzHK7MzP8Aa02sq/ZK8nB69ewpNu8q6N5ci1adrzzF oM+g27SyveC4s5JbWS5ZIUu4UfTY1WcGKKpqFJ3364gKS9AsfLv5S3mt6ereeW1O6iv7a7iglGnH 1bi1CiOJ3jtY6H04lWgIYIKbDJ0O9jZ7mOfmFp2k23n7Xbu41PQUluZqlNTubfmkiRR+kQhsJZEd PUoayEBWrvU0EuaRyY7e6PpceqfWtT1/y1PfoZIpeV7boS8QPp+rx0wtWI02L1Uha8tsjSUR5Y0H RrGKzvZvOOj6edMW3jtr6yu7L1kaWQUUeppaNX6s08imvJnrXZi+EDzUllQ1zzpZ+X7ia+87W9vf rGGC3GoLTgrRBpVK2If4RKFIMX2vtfzYbPexoJbc+afM1vZxxv8AmPbDUbZGW/B1SFY4pFkVaE/U HdnpyX7PHkOm4wWe9NeSZ+YPNWu+ve+l+YFrZ3Ns0Y+qjUYkRLeSR5XmlLac/B/30MUakFSv7VRh J80AeSt5V83XupX2mWd5+YNpPPb3Fr6cFrqiSNeAXSNOlx/uPtiF9BSECEcj8LNvyxB81I8nv+Wt bsVdirsVfLvmzQvM0vnPV57Ly1pE6yX91JHfvY6UzloLgFGaR9QiPNnccy6qxrupOwpI3bQdkdpX ljUzpS3sWleW9N1yyntgkI0rTJLiSVrmjXEJhvSsaQqyNuR9k7b4QFtf5l8p+aG0dL250jQri8t5 o7GCwbStOa6khtrcRepE7Xsael8HppEPjFFFO+JBUFQ0fRtftzcWs/k3STZ38iPLbrY6OgaOJCQr L+kWDEURlanGpYnrVQB5KSi7ryz5i0i+sW03S9E1qzhhF0sWn6dpsPo3lxE0RqGvUI4VVyVDAinz w0i0PpGm69qlraafqPlnQ7ey0+GZ7e5k0/S2iVnYARIBfzBeLt6j0oTUV47F0JZB+XFnrreZ9JMv lzTbBbQvIl7HaaebhIJBOsxje3vp5E9RpFDPxPc7hqAx5oKSXOmX8Gum7fyzo+p2txf3SX6Na6S1 xJBFJWEiY3ahEniPpKCmzJU0J3CWVaPD5IhvreCP8srKxLqkkczy6OZAxrKhoszu26gqwJ6rT2Ir uYm+9mtt528zzzQcPJeoNaTCIm7S601kXmKvt9ZDH0zsaDfenasrPcilGTz15xWPkPIWptIQxWIX Nh+yEO7etxG7letdtgRUhs9y0O9VHnbzbwb/AJ0bUjMFiZUFxY8T6icmq7TqP3bjiwFT0Kgjo2e5 aHeyjTbq6ubNJbq0ayuDtJbuyvxI8GXYjJMUVir528/+Y/LFv5x802OraXIFbjDbXlvNqhlN21sJ YiI44/Sjq5CsYjXpXtlUiLbANmO6L598saiL23vbWWG6X0JEgi1HXQskNnBMZqyOiyLIOStGo3ka nIht8AISQq+Xr2280/WUi0m2sZoTNPK1zrOs2Uby3KUCRtJ6A+JglV6AEld9ijdTs9Li/LO+1HSb WS60u3M4tLj05INd1Tj6jStLbASKKvG/IFnqCo2AI6T4WPEkcH5OebLfUEni0q09MNNK4bX9Wbk7 k0DAp4Menc7lsHCU8QTnUfyv1swS3Fho9s2pXFnJHNHc67qxgW4nYpMiItaxem3JPslWpQDrh5Uc SA0D8qfNGm6jaXp0e2SaG4tPVf8AT2qShYYmcyPEHUh5Qy/A3wk12p1AiVMkh86G11Hzt5htm0f1 LmK9gX67Nf63aQuqx141t1eFZB8DKqUr14/CGIPNI5JRomu2x0uO9j0crJbRvqar9f1+V/VEM8aJ I0sJ+EhBRQ2+1AajkAUkJTpGp6XE1tejy1dtfJMSY5brzBMI6KQipH6R5h4HxlvsgjZjtgCXolt+ eXme5gilGiWH764SFYlTUmdEEZeWV1e0ioBsVJolK1YdcnxljwsqT84fy99W3FnpepXEr847dbfS Lkv8Cq7BV9IPTfsO3th5gx4Sm0P5g+X5JWji0LWPrExLMp0i6QMQAOTTPGsP2UFKv4Drth5lpMvL HmfR9eeT6ppt7ZPb71v7Cazr2qhmRa9e2EG0EMiwodirsVdirxPzX+W/5caBqkerecNfkEWo6hNd RW9xY2Ulu0ksonmQkWkrhXA4uWf4h775WYgc2YJ6Mag8gf8AOP7XEXoec4hKrfG6R6apcTKOK8ha DjyVhTj2+k4OGPeysq2q6H+Q2ueYbm/k87RsJle6aEQafJDEs0/wosslpJwAdyOJbnVq18UiPeiy vfyl+Qd2jX2mecIbSHTrU21ybSLTyVgumaCrVtXf4vrQjJ799yTjUe9bK3yroH5EWerahaWfmeS6 lSKf6/aTabbRxtCkUvqKzCwiVwArNxB3Kig7FAipJU7fyf8AkexaIedY0sbiS5/3ENbWMKoXILIY WtlkWSMmEnmK/AKjYcWh4rZTfyxoH5N+S/MI1Eebl+uaQJY5be5t7GGiesYGoYrSGUqJgVDK1OXT CAApJKUal5R/5x/1HUZ75vOtv6tw1xc3P7rTZTKzSTSvKXktXLAfECR4DoeoqPetlGj8v/yWvtMf zLp/mVvRWKZoLyK1tHaAQLHMKQraiQfVo4wqqVqo/wArHhC2U40TzJ+XFpa2BsvzMuBYQyI1nbqY Io34LA7xOi26ci3A80oKeqdgxGEEd6CD3PQIPzT/AC8uLVbqHX7SS3edLRJVeqmeQVSMGn2mXcDw 36ZLiDHhKhJ+cH5ZxaldaZP5htYL+yllhubactE6vDUOP3irypTqtQe2PEE8JRGnfmh+XupLI9jr 9ncLFLDBIySCgluZPShT5u4oMPEEcJTnR9f0jWI53024E620noz/AAshSTiHoQ4U/ZYYgoIeB/m3 5pi0LzPeXVvo2kWt809F1a6g02Se5RYyrUEl3DM3AhY25U7Gm+VyNFsiGHDzb5edXtNJ0TQJb2+I awuFsNKSNUm4s1o6TXcfqSLz9NgDQk7bDeNsqW33mywN/JJHouiPYOYEgb9FaXJ6cvoB44JGe7jJ eAVj4qBUL8PXdtaZbd/nV5osLCBbDWdLht2tXl0+zS1s6pDbOEVKpqPptyQNTiFpx/ZI45LjKOFS 1L8//O40pTYXVpI1Iol1Rk09YnuADJOlDflAwWWNSoJoRWpDY8ZXgDL/APHutT20Cj8yNCtLua3F 3EjWHMmGCJhds4M43SaCSnH7IU1r2N+bGvJkHlHzJrPmN4F0zztpGqtb3Cz3wsrFqSWasA8VGnYw u3KgYlvGhwg31QRTz3zLqdkfzV1rSLzS9J1WzaWKa4Wax095YgOA9R2a4WaX01uGYjhy+Lbc0yJ5 shyYsNe0Ky0qCGbTvLMtpNZyKl6lhpwSSVDdLEaS3ytT6xDxX4CrUYlhyPEWypbF5llvdKa4Sz8v zT2116ukwpp+mjlQpJNJCV1CqGNLcclLBiCD+ycFrShonm7T7c3E1xZ+W4FtZGskEenaYAsd3FLD NIwW+P7oBaSITykD0GIKkIvTvOr6JqnLydJ5fe4mtXl9bTtOsLd4eK+tIshkv4y1IY2P2tu+4phv uWu9kMX5y+frh9PRNe0+EXa1Mrw6eVlf6w8Spb+nfSsSdh8S7Ebn4qYeIo4QmvlX83/OV95vs9Ha /g1SG69Kpis7aHir0Bchr9ZaclK04bFhuaUYiRtBiKe9ZY1uxV2KuxVTnt7e4jMc8SSxsCGR1DKQ RQgg+OKsc89aFqupaE+n6LY2FwbuUG/jvZp7RWiUFqrJaq0nMyIg8ONa4CEgvKdF/Jfz2lhe22rW +nPNeRtBHLFqesPHHWRJBJJG84FFCyACPepXtyOViBZmQR1l+T+uxmyW40S3S3iHG7+r+YtZMvBq q6wowSOvDjQFgvbph5V4lFvyv85WAF7+i9PluYJYp31CTXNSjIIKTSTcZEmjUQyR7cuXw1+Gnwl4 SvEGFTeZpbG0uWt9BSS+0+J/q/C/1u4t7lXMUEcqMg9K6SSFvWXjJulG2ORtNOn1fy6fJt7dx6S1 pqOlW0lEubzWTBIZ2WJVhW6a3eQelyUA9JOPHrjey9Uq/wATm9tJ7WLyde2yR28t801zqmrQPM6M OaRyMzmfl6Y+EqCTUAK2+C/JNMi019Jln0OG48u3cUlxePb391Dq2rCCONLiO1SQP6iNv6xcvIq/ CAfiDVwoZTf/AJX+cr67hml0LTp2W3KvdRa/q0EcrPIXYUUNJw+Niq1otSKkAAy4SjiDm/J3zNI0 JGjWUTWUcUdu/wCntWD/AAEyOFZVYqpkZlVvtcCPs0oXhXiVU/KPX3uL57/QrWS3kgEFnDb67qwZ qcU/0gs0ScTEDy4Akt7HHhXieneVdBks9KjtdTsbOOSymmj08Qc5eNoJP9HLPNyf1PTVOe/2hkwG BLIAqgkgAE9SO+FCya2t514zxJKtQaOoYVBqOvgcVcLW2UgiJARsKKOnTFVJdM01ZGlW0hWRzV3E ahiaUqTTw2xVc9hYvIkj20TSRgiNyillB6gGm2Ktx2dnHGsUcEaRoKIiooVRSlAANthirzy//L38 zZr/AFG4svPhtIbmWVrC1/RttKltDI8jLHVvibgrovXehJ3O0OE97Kx3IWT8vfzfRZ3tfPsXrOpS Evp0I4Bw4Zg6/EKckIXoSgrjwnvTY7nRflv+bh2J/V/MJjqc8BWW5GnWvBZhLGyMiBUJAjRozyPe u3THhPevEO5E3vkD80bqFR/jeCFwsQ4ppNuyBo4yGI5sx+KT4/Y7joMeE96LHcitR8mfmZPcXM1p 5tsrbmhhs1OkROIoyWLV5ytydvg5EUU8fs4aK2GReVNB1TTdJ+qa3c2eo3KvWOa0slsoxHQUUxCS YV5gtUU69MICCU2fT7Byhe2iYxnlGWRTxbfdajY7nChtbCxWRpFtohI3Es4RQxKGqVNP2a7eGKr1 t7dCCkSKRsCFA2GKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxVbLFFNE8MqCSKRSkiMKqysKEEHsRirCta/KzQ+Fv c+VtP0fQ9atmjEWpy6ZDdMsUcfphFAaFgeKqA3LYVFN8iY9zISYhefkFe3lobS4n8vNGsSR27x6C sLxsJPUYgpc8uLcmqqlak796x4E8a6L8i9ZFrJC1z5bRZ3Dywp5eiMQCOkix/wB+rOnJSx5nfYdB jwLxMt0H8q/L0OmvbeYdL0fVbj1WeKaHTYrZFR1jqojJm4nnHWob+XuK5IRQZM1iiihiSGJBHFGo SNFFFVVFAAB2AyTFdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVf/2Q==
  • uuid:4aeedc7d-d655-433b-8e2c-e3492dbac16exmp.did:39E8C40D0737E7118F05FEF03D7F4DEFuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:0d4e030b-cb70-4e84-b336-5afbbc22b462xmp.did:175B36F5F67BE6119F4597ED6EB6D306uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
  • savedxmp.iid:4EB6E362864EE21191B7DF332FD600E42012-12-25T15:06+02:59Adobe Illustrator CS5/
  • savedxmp.iid:39E8C40D0737E7118F05FEF03D7F4DEF2017-05-12T15:35:09+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)/
  • PrintTrueFalse1323.000095314.998861Millimeters
  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 3.00FalseARIAL.TTF
  • Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 3.00FalseARIALBD.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйRGBPROCESS255255255
  • ЧерныйRGBPROCESS373028
  • CMYK красныйRGBPROCESS197024
  • CMYK желтыйRGBPROCESS2552400
  • CMYK зеленыйRGBPROCESS015275
  • CMYK голубойRGBPROCESS0159230
  • CMYK синийRGBPROCESS3537132
  • CMYK пурпурныйRGBPROCESS1940123
  • C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1672139
  • C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2005945
  • C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS2048532
  • C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22115015
  • C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23118162
  • C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623754
  • C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21922326
  • C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15919456
  • C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS10017068
  • C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS6814466
  • C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS4610458
  • C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS99172107
  • C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS81161153
  • C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS101166222
  • C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS63110180
  • C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS3546132
  • C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS313396
  • C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS8431130
  • C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12515128
  • C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS1401992
  • C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS184080
  • C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS19728112
  • C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS196187156
  • C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS156138120
  • C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS11710687
  • C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS917866
  • C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS189159102
  • C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS16512976
  • C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1359758
  • C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS1158041
  • C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS956019
  • C=50 M=70 Y=80 K=70RGBPROCESS603824
  • z_cutSPOT100.000000CMYK50.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 4SPOT100.000000CMYK0.000000100.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 5SPOT100.000000CMYK100.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 6SPOT100.000000CMYK0.0000000.0000000.000000100.000000
  • PackCreaseSPOT100.000000CMYK100.0000000.000000100.0000000.000000
  • PackCutSPOT100.000000CMYK0.0000000.0000000.000000100.000000
  • PackOtherSPOT100.000000CMYK0.000000100.000000100.0000000.000000
  • Оттенки серого1
  • C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS373028
  • C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS646160
  • C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS898888
  • C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS113112113
  • C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS135135136
  • C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS158158159
  • C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS180180180
  • C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS200200201
  • C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS220220220
  • C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS238239239
  • C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS247247247
  • Яркие тона1
  • C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS197024
  • C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS2079722
  • C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS24822527
  • C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS7315371
  • C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS3352140
  • C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11052138
  • Adobe PDF library 10.01 endstream endobj 3 0 obj > endobj 8 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/TrimBox[0.Ypz5kg}B ;wnizvF`Pgtc mՂ}{yfp߀@T~kLsp8;ۀnW{}[P`ŨK;h]_J]PBgw&A'[rfzxпnCZ(KɶU

    Температура при грудном вскармливании: что делать?

    Как бы ни оберегалась мама от различных вирусов, болезней и сквозняков, избежать недомогания с повышением температуры редко кому удается. Но если ранее в подобных случаях кормление грудью прекращалось, и мама начинала лечиться, сократив свои контакты с малышом, то сейчас подобной практики  нет, и врачи внедрили множество положительных тенденций.
    Так почему появляется температура при грудном вскармливании и, какие методы ее лечения позволительны?

    Содержание статьи

    Причины возникновения жара

    Температура при грудном вскармливании может быть вызвана такими причинами, как:

    • ОРЗ, ОРВИ
    • мастит, застаивание молока
    • отравления
    • воспалительные процессы разного характера, инфекция

    В первую очередь, нужно выявить причину, по которой появился жар. Каждому заболеванию сопутствуют свои симптомы.

    • Так, спутниками ОРВИ является насморк, слабость, кашель, боль в горле и т.п.
    • Застой молока проявляется болезненным уплотнением в груди, гиперемией кожи
    • При мастите температура подскакивает до 39-40 градусов, сильной краснотой в месте уплотнения, при надавливании на груди остаются вмятины
    • Отравление характеризуется рвотой, тошнотой, диареей, болями в животе и прочее

    Диагноз должен быть подтвержден врачом, который должен подобрать метод лечения и лекарства с учетом того, что пациентом является кормящая мать.

    Лекарства, соответственно, не должны иметь противопоказаний к применению кормящей женщиной.

    Жар при грудном вскармливании не способен навредить малышу. Напротив, мать с грудным молоком передает ребенку антитела, которые борются с болезнью и вырабатывают иммунитет.

    Кроме того, в случае, когда температура при грудном вскармливании вызвана маститом или застоем молока, именно сам процесс кормления является важным лечебным методом.

    Причины возникновения жара

    Как кормить ребенка грудью при приеме лекарств?

    Если же для борьбы с причиной болезни, вызвавшей жар при грудном вскармливании, врач все-таки назначил антибиотики или препараты, не рекомендованные при кормлении грудью, нужно иметь ввиду следующее:

    1. Если  время действия препарата несколько часов, мать до приема лекарства должна сцедить молоко и с помощью маленькой ложечки или же стерильного шприца (без иглы!) покормить малыша
    2. Приняв лекарство, матери нужно через несколько часов, когда лекарство активно действует, из обеих грудей сцедить молоко и его вылить. Ребенку это молоко давать нельзя!
    3. Подождать еще час и только тогда можно покормить кроху грудью
    4. Если же лечение  занимает несколько дней, то ребенка нужно кормить  молоком, сцеженным заранее, или же на время переключиться на молочную смесь.
    5. Лактацию матери нужно обязательно поддерживать, периодически сцеживая молоко
    6. Для кормления младенца бутылочку не надо использовать, иначе ребенок вовсе откажется сосать материнскую грудь

    Как сбивать температуру?

    Как сбивать температуру?

    До 38,5 градусов температуру сбивать не следует. Но с очень высокой температурой при грудном вскармливании нужно бороться.

    Рекомендовано применение понижающих температуру препаратов – парацетамола, нурофена и их аналогов.

    Эти лекарства   показаны к применению при ГВ и имеют минимальные побочные действия.

    Как лечиться кормящей маме?

    Применение свечей  на основе парацетамола, ибупрофена имеет свое преимущество в том, что активные вещества не попадают в грудное молоко.

    Кормящая мать должна  больше пить жидкости: чаи, морсы, обычную воду, как при простуде, так и при мастите.

    Видео: Как лечиться кормящей маме — доктор Комаровский

     

    Температура у кормящей мамы: можно ли кормить ребенка? Температура от груди при грудном вскармливании: как правильно мерить температуру? Повышенная и пониженная температура у кормящей матери: что делать?

    Мамино молоко – лучшая пища для малыша. Однако не всегда удается быстро наладить лактацию. На установку нормальной работы молочных желез уходит 2-8 недель. За это время организм пытается понять, сколько еды нужно малышу. Поэтому может наблюдаться гиперлактация или недостаток молока.

    Какой должна быть температура при грудном вскармливании?

    Если кормящая мама сразу после кормления или сцеживания измерит температуру подмышкой, то обнаружит, что она выше нормы. Обычно на термометре можно увидеть значения в пределах 37,0-37,4 °С. Это абсолютно нормально, так как после кормления, мышцы выделяют тепло, кроме того, температура молока в протоках выше 37 °С. Соответственно для получения достоверных результатов врачи не рекомендуют измерять температуру подмышкой.

    Температура и лактация

    Причины изменения температуры тела женщины во время кормления грудью?

    Физиологическое повышение температуры обусловлено процессом образования молока. Кроме того, вначале лактации она не установлена. Соответственно грудь может переполняться и болеть от растягивания. Этот процесс тоже сопровождается повышением температуры. Но если температура поднялась выше 37,6 °С, следует искать другие причины. Такая температура не является нормой и может являться симптомом опасного заболевания.

    Температура при лактации

    Как правильно мерить температуру при грудном вскармливании?

    Если вы измеряете температуру подмышкой, то получите недостоверный результат. При кормлении грудью на градуснике всегда больше чем 37 °С. Это нормально, поэтому для получения адекватных и истинных значений положите градусник в локтевой сгиб. Просто зажмите термометр, согнув руку. В роддоме меряют в паховой складке или даже во рту. Правда, температура во рту тоже в норме выше, чем 37 °С.

    Если вы подозреваете, что у вас проблемы с грудью, измерьте температуру под обеими подмышками. Она может отличаться, но если выше чем 37,6 °С, можно говорить о какой-то болезни.

    Температура при ГВ

    Можно ли кормить грудью при температуре?

    Это отдельная тема, так как раньше маму забирали от малыша и запрещали кормить грудью. Сейчас все поменялось, причем в большинстве случаев, если мама не принимает каких-то серьезных лекарств, кормить кроху не просто можно, а нужно.

    Если у мамы ОРВИ, нет необходимости прекращать лактацию, достаточно надевать маску и пытаться меньше времени проводить с ребенком, чтобы его не заразить. Можно сцеживать молоко и давать его ребенку из бутылочки. При лактостазе, то есть закупорке молочных протоков, не нужно прекращать вскармливание. Малыш лучше любого молокоотсоса удалит молоко с воспаленной области. Многих мам пугает солоноватый вкус молока при наличии уплотнений в груди. Так и должно быть, ведь при этом к тканям груди подходят соли натрия, и вкус молока меняется.

    Соленый вкус молока никак не связан с появлением в нем гноя. Если молоко нормального цвета с солоноватым вкусом, кормить ребенка можно. Причем лучше это делать только из больной груди. Со здоровой молочной железы молоко сцеживается.

    Лактостаз и кормление

    Пониженная температура при грудном вскармливании, причины

    Пониженная температура при грудном вскармливании встречается редко. Если такое происходит, скорее всего, женщина заболела.

    Причины пониженной температуры:

    • Анемия. Этот недуг часто встречается после родов. Из-за кровопотери во время родов снижается гемоглобин, поэтому женщина может ощущать слабость и головокружение
    • Недостаток витамина С
    • Недуги щитовидной железы и надпочечников
    • ПереутомлениеУпадок сил

    Повышенная температура при грудном скармливании, причины

    Причин повышения температуры множество. Необязательно это какая-то опасная болезнь. Скорее всего, это лактостаз или банальное ОРВИ.

    Причины повышения температуры при лактации:

    • Воспалительные процессы после кесарево
    • Отравление
    • ОРВИ
    • Мастит или лактостаз
    • Эндометрит

    Если вы подозреваете, что внутри матки могли остаться какие-то ткани после родов, обратитесь срочно к вашему гинекологу. При несвоевременном обращении возможно заражение крови и даже смерть. Как показывает практика, женщины с эндометритом после родов редко обращаются к гинекологу самостоятельно. Их увозят на скорой помощи из-за повышения температуры до 40 °С. Не запускайте швы на животе после кесарево. Если они постоянно тянут, болят, из них сочится гной, обратитесь к доктору.

    Причины повышения температуры при ГВ

    Как повысить температуру во время кормления грудью?

    Самостоятельно желательно ничего себе не назначать. Для повышения температуры нужно хорошо выспаться и отдохнуть. Ведь причиной низкой температуры является переутомление. Кроме того, стоит сдать анализ на гемоглобин. Если температура спровоцирована низкой концентрацией гемоглобина, принимайте препараты железа, например Мальтофер. Он безопасный и его можно принимать во время грудного вскармливания. Приветствуется диета для повышения гемоглобина. Ешьте гречневую кашу, печенку отварную свеклу и печеные яблоки.

    Низкая температура прилактации

    Как понизить температуру при грудном вскармливании?

    Если температура появилась резко, можете выпить Ибуфен или Парацетамол. Эти лекарства разрешены даже детям, поэтому прекращать кормить ребенка нет необходимости. Многие мамы отказываются от приема любых лекарств на ГВ, это неправильно, так как вы сделаете хуже себе и ребенку.

    Никакие антибиотики самостоятельно пить нельзя. Они могут нанести вред ребенку. Любые антибактериальные и противовирусные препараты может назначить только врач.

    Средства для снижения температуры

    О чем говорят озноб и температура при грудном вскармливании?

    Для начала нужно определиться, что спровоцировало температуру. Если это лактостаз, то вы почувствуете характерную боль в груди и уплотнение. Грудь будет как бы «гореть».

    • Для снижения температуры достаточно принять теплый душ и массажировать грудь, это может быть очень больно, но терпите, иначе вы рискуете пропустить уплотнение. После этого надавливайте на молочную железу по направлению от подмышки к соску
    • Надавливать на ареолу не нужно. Вы должны освободить дальние дольки, которые хуже всего опустошаются
    • После этого капустный лист отбивается тяпкой и охлаждается в холодильнике. Такой компресс укладываем на грудь
    •  Постоянно прикладываем ребенка к больной груди. Если очень плохо, можно принять Ибуфен или Парацетамол
    • Если вы не чувствуете боль в груди, железы не горячие и некаменные, то скорее всего, причина не в лактации. Обратите внимание на общее самочувствие. Если у вас болит голова, ломит спину и мышечная слабость, то скорее всего, вы простудились. Это банальное ОРВИ
    • Если у вас болит живот, выделения после родов усилились, срочно вызывайте скорую помощь
    Озноб при ГВ

    Высокая температура при грудном вскармливании

    Очень высокая температура при грудном вскармливании может быть спровоцирована гнойным маститом. Этот недуг сопровождается болью в груди. При надавливании на железу вы чувствуете боль. Покраснение и вмятина после надавливания долго не рассасываются.

    • Обязательно пробуйте молоко и оценивайте его цвет. Если оно стало зеленоватым и с неприятным гнойным вкусом, сцеживайте его и выливайте. Ребенка ним кормить нельзя
    • При мастите назначают антибиотики, в запущенных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство
    Озноб при ГВ

    Как сбить высокую температуру во время кормления грудью?

    О лекарственных препаратах можно найти информацию выше. Но если вы не хотите ничего принимать, попробуйте снизить температуру без лекарств:

    • Если вам очень жарко, разденьтесь. На голову и икры положите ткань, смоченную в растворе уксуса. Можно просто обтираться холодной водой
    • Если у вас озноб и очень холодно, тепло оденьтесь и лягте под теплое одеяло. Вам нужно пропотеть. Для этого выпейте теплый чай
    • Пейте липовый, ромашковый чай. Нужно пить очень много жидкости
    Снижаем температуру

    Как сбить высокую температуру во время кормления грудью: советы

    • Не прекращайте ГВ при повышении температуры. Многие мамы считают, что молоко при высокой температуре перегорает, на самом деле это не так
    • Количество молока может уменьшиться, это нормально
    • Для стимуляции лактации чаще прикладывайте ребенка к груди
    • При ГВ можно пить антибиотики пенициллиновой группы
    • Нельзя принимать тетрациклин и левомицетин. Эти препараты влияют на кроветворение и запрещены при ГВ
    Снижаем температуру

    Не занимайтесь самолечением. При резком повышении  температуры обратитесь к специалисту.

    ВИДЕО: Как сбить температуру при лактации?

    Лекарства и грудное вскармливание

    • Многие кормящие мамы нуждаются в лечении лекарствами либо в течение нескольких дней для лечения острого заболевания, либо на постоянной основе для лечения хронического заболевания.
    • Лекарства в некоторой степени попадают в грудное молоко, хотя их количество, как правило, довольно низкое.
    • Большинство лекарств считаются безопасными для приема во время грудного вскармливания.

    Грудное вскармливание имеет множество преимуществ как для мам, так и для малышей. Грудное молоко обеспечивает младенцев уникальными питательными веществами, идеальными для их иммунной защиты, роста и развития.

    Безопасность грудного вскармливания, когда мама принимает лекарство, может быть оценена путем сопоставления рисков потенциальных неблагоприятных эффектов у ребенка с пользой лекарства для мамы и пользой грудного вскармливания для ребенка и мамы.

    К сожалению, некоторые мамы прекращают грудное вскармливание, принимая лекарства для лечения состояний, из-за необоснованного беспокойства или неуместных советов, но лишь в редких случаях количество, попадающее в грудное молоко, дает клинически значимые дозы для младенца.

    Советы по уменьшению проникновения лекарств в грудное молоко
    • Избегайте использования лекарств без крайней необходимости.
    • Ваш врач назначит минимальную дозу для вашего состояния
    • Подумайте о том, как выбрать дозу, которая уменьшит проникновение в грудное молоко e.грамм. используйте противозастойный назальный спрей, а не пероральный противозастойный препарат.
    • Чтобы уменьшить количество лекарства в грудном молоке, рассчитывайте время кормления, например, принимайте дозу сразу после кормления или перед самым продолжительным периодом сна ребенка.

    При приеме лекарств

    Не забывайте следить за признаками возможных побочных эффектов у вашего ребенка, таких как повышенная сонливость, плохой аппетит, сыпь и сильная диарея. Если они неприятны и продолжаются, обратитесь к врачу.

    Всегда спрашивайте своего фармацевта, что содержится в лекарстве, и говорите ему, что вы кормите грудью.

    Обычно используемые лекарства

    Обезболивающие препараты (анальгетики)

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

    • НПВП, такие как ибупрофен или диклофенак, мало проникают в грудное молоко и считаются безопасными для облегчения боли и воспаления.

    Парацетамол

    • Парацетамол можно безопасно использовать во время грудного вскармливания для облегчения легкой боли или снижения температуры.

    Аспирин

    • Низкие дозы аспирина, менее 150 мг в день, считаются безопасными для приема. Следует избегать больших доз, поскольку они могут нанести вред ребенку, находящемуся на грудном вскармливании.

    Лекарства, содержащие кодеин

    • Лекарства, содержащие кодеин, больше не рекомендуются для облегчения боли у кормящих матерей. Кодеин метаболизируется в морфин в организме, и у небольшого числа людей уровень морфина в крови превышает ожидаемый, что приводит к повышенному риску передачи его ребенку через грудное молоко.Рекомендуются альтернативные обезболивающие препараты, как указано выше.

    Простуда и грипп (грипп)

    Боли в теле

    См. выше (анальгетики)

    Назальные симптомы
    • Паровые ингаляции и назальный спрей с физиологическим раствором (хлоридом натрия) можно использовать для облегчения заложенности носа во время грудного вскармливания.
    • Противозастойные назальные спреи (оксиметазолин, ксилометазолин) можно использовать в течение 3–5 дней.
    • Избегайте пероральных препаратов, содержащих псевдоэфедрин, так как это может снизить выработку молока или вызвать раздражительность у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

    Кашель
    • Кашель обычно проходит самостоятельно. Если требуется лечение, используйте гвайфенезин, бромгексин или смесь сенеги и аммиака при грудном кашле.
    • Средства от кашля, такие как фолкодин или декстрометорфан, считаются безопасными при сухом кашле.Избегайте комбинированных препаратов, содержащих псевдоэфедрин и фенилэфрин — всегда спрашивайте у фармацевта, что содержится в лекарстве.

    Боль в горле
    • Таблетки для рассасывания или полоскания горла, содержащие местный анестетик, антибактериальные средства или бензидамин, можно использовать во время грудного вскармливания.
    • Избегайте продуктов, содержащих повидон-йод (например, Betadine®), так как это может повлиять на функцию щитовидной железы вашего ребенка.

    Вакцина против гриппа

    Кормящие матери могут продолжать кормить грудью после иммунизации вакциной против гриппа.

    Аллергия и сенная лихорадка – Антигистаминные препараты

    • Антигистаминные препараты, не вызывающие сонливости, такие как лоратадин, дезлоратадин и фексофенадин, присутствуют в очень небольших количествах в грудном молоке и считаются безопасными для использования во время грудного вскармливания. Антигистаминные препараты, вызывающие сонливость, такие как цетиризин, дексхлорфенирамин или дифенгидрамин, могут вызывать сонливость у ребенка, поэтому предпочтительны менее седативные антигистаминные препараты.
    • Назальные спреи, содержащие беклометазон, флутиказон или будесонид, можно использовать во время грудного вскармливания. Можно использовать глазные капли для местного применения при аллергии и сенной лихорадке, поскольку количество препарата, попадающего в грудное молоко, невелико. Глазные капли, содержащие антазолин и нафазолин, считаются безопасными для использования.

    Противоинфекционные

    Какие антибиотики безопасны?

    Большинство антибиотиков попадают в грудное молоко, но маловероятно, что их количество, проглоченное младенцем, вызовет серьезные вредные последствия.Однако некоторые антибиотики могут вызывать изменения в кишечных бактериях, и младенцы должны наблюдаться на предмет побочных эффектов, таких как диарея, рвота, кожная сыпь или молочница.

    Пенициллиновые антибиотики (включая амоксициллин, амоксициллин с клавуланатом и флуклоксациллин), цефалексин, эритромицин и азитромицин считаются безопасными. Метронидазол считается безопасным в дозах до 400 мг три раза в день, хотя он может придать молоку горький вкус.

    Что можно использовать для лечения глистных инфекций?

    Как пирантел, так и мебендазол считаются безопасными, поскольку они плохо всасываются в кишечнике и маловероятно, что они попадают в грудное молоко в клинически значимых количествах.

    Что можно использовать при вагинальной молочнице?

    Противогрибковый крем для местного применения и пессарии, содержащие клотримазол, миконазол и нистатин, безопасны для использования во время грудного вскармливания.

    Однократная доза перорального флуконазола считается безопасной для применения во время грудного вскармливания.

    Что можно использовать для лечения герпеса?

    Лед — это рекомендуемое лечение, которое можно прикладывать к пораженному участку.

    Противовирусные препараты, такие как крем ацикловир, можно использовать при грудном вскармливании, и если герпес тяжелый, пероральный курс ацикловира или валацикловира, назначенный вашим врачом, будет считаться безопасным для использования во время грудного вскармливания.Эти варианты предпочтительнее фамцикловира, для которого нет опубликованных данных о том, сколько препарата попадает в грудное молоко.

    Головная вошь

    Неинсектицидная обработка ─ 10-дневный метод применения кондиционера для волос

    Нанесите большое количество кондиционера на сухие волосы до насыщения, используйте обычную расческу, чтобы распутать колтуны, затем используйте металлическую расческу с мелкими зубьями в 4 направлениях (вперед, назад, влево и вправо).Вывести вшей из расчески. Смойте и высушите волосы. Повторяйте каждые 1-2 дня в течение 10-дневного периода лечения.

    Инсектицидная обработка

    При необходимости можно также использовать перметрин, диметикон или пиретрин/пиперонилбутоксид

    . Обработку следует повторить через 7 дней для уничтожения вылупившихся вшей.

    Антидепрессанты

    Некоторые антидепрессанты считаются совместимыми с грудным вскармливанием.Поговорите со своим врачом или фармацевтом, чтобы обсудить возможные варианты и получить дополнительные рекомендации.

    Травяные препараты

    Имеется очень мало информации о попадании растительных препаратов в грудное молоко или их влиянии на лактацию. Следует соблюдать осторожность при их использовании. Поговорите со своим врачом или фармацевтом, чтобы обсудить возможные варианты и получить дополнительные рекомендации.

    Оральные контрацептивы

    «Мини-пили», содержащие только прогестерон, являются предпочтительным пероральным контрацептивом для кормящих женщин, поскольку переход в молоко минимален и не влияет на лактацию.

    Комбинированные эстроген-прогестероновые таблетки могут уменьшить количество и изменить состав грудного молока. Это может быть рассмотрено через 6 недель, если грудное вскармливание хорошо налажено.

    Дополнительная информация

    Для получения дополнительной информации об использовании лекарств кормящими матерями обращайтесь в Информационную службу по лекарствам для беременных и кормящих матерей Службы здоровья женщин и новорожденных:

    • Телефон: 6458 2723
    • Часы работы: с 8:30 до 17:00 с понедельника по пятницу

    Последнее рассмотрение: 18-03-2021

    Благодарности

    Центр грудного вскармливания WA


    Эта публикация предназначена только для образовательных и информационных целей.Это не замена профессиональной медицинской помощи. Информация о терапии, услуге, продукте или методе лечения не означает одобрения и не предназначена для замены рекомендаций вашего лечащего врача. Читатели должны иметь в виду, что со временем актуальность и полнота информации могут измениться. Все пользователи должны обратиться за советом к квалифицированному медицинскому работнику для постановки диагноза и получения ответов на свои медицинские вопросы.

    Tylex 30 мг / 500 мг, твердые капсулы – сводка характеристик продукта (SmPC)

    Эта информация предназначена для медицинских работников

    Тайлекс 30 мг / 500 мг капсулы, твердые

    Каждая капсула содержит 500 мг парацетамола и 30 мг полугидрата фосфата кодеина.

    Вспомогательные вещества: метабисульфит натрия (Е223) 0,36 мг/капсула.

    Полный список вспомогательных веществ см. в разделе 6.1.

    Капсулы твердые.

    Твердые желатиновые капсулы с белым непрозрачным корпусом и красной крышечкой, обе с надписью «C30» черного цвета.

    Капсулы Тайлекс показаны для использования у пациентов старше 12 лет для лечения острой умеренной боли, которая, как считается, не снимается другими анальгетиками, такими как парацетамол или ибупрофен (отдельно).

    Дозировка

    Взрослые :

    Капсулы Tylex

    принимаются перорально. Обычная доза составляет одну или две капсулы каждые 4-6 часов при необходимости до максимальной суточной дозы 240 мг кодеина и 4 г парацетамола (до 8 капсул в день).

    Продолжительность лечения:

    Кодеин следует использовать в самой низкой эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени.

    Продолжительность лечения должна быть ограничена 3 днями, и если эффективное обезболивание не достигается, пациентам/лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать обратиться к врачу.

    Дозировку следует корректировать в зависимости от тяжести боли и реакции пациента. Однако следует иметь в виду, что толерантность к кодеину может развиться при продолжительном использовании и что частота неблагоприятных эффектов зависит от дозы. Дозы кодеина выше 60 мг не дают соразмерного облегчения боли, а лишь продлевают анальгезию и связаны со значительным увеличением частоты нежелательных побочных эффектов.

    Пожилые люди :

    Как и для взрослых, однако может потребоваться снижение дозы. См. предупреждения.

    Педиатрическое население :

    Дети в возрасте до 12 лет: Кодеин не следует применять у детей в возрасте до 12 лет из-за риска опиоидной токсичности из-за изменчивого и непредсказуемого метаболизма кодеина в морфин (см. разделы 4.3 и 4.4).

    Дети в возрасте от 12 до 15 лет :

    От одной капсулы каждые 6 часов при необходимости до максимум 4 капсул в течение 24 часов.

    Дети в возрасте от 16 до 18 лет :

    От одной до двух капсул каждые 6 часов, при необходимости, до максимум 8 капсул в течение 24 часов.

    Способ применения

    Для приема внутрь.

    Повышенная чувствительность к действующему веществу (веществам) или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1.

    Тайлекс не следует использовать:

    – У детей в возрасте до 12 лет.

    – Всем педиатрическим пациентам (в возрасте 0–18 лет), перенесшим тонзиллэктомию и/или аденоидэктомию по поводу синдрома обструктивного апноэ сна из-за повышенного риска развития серьезных и опасных для жизни побочных реакций (см. раздел 4.4).

    У пациентов, о которых известно, что они являются сверхбыстрыми метаболизаторами CYP2D6.

    Состояния, при которых морфин и опиоиды противопоказаны например:

    • Острая астма (см. разделы 4.4 и 4.8)

    • Угнетение дыхания (см. раздел 4.8)

    • Острый алкоголизм (см. разделы 4.4 и 4.5)

    • После операции на желчевыводящих путях

    • Травмы головы

    • Повышенное внутричерепное давление

    • Грудное вскармливание (см. раздел 4.6)

    Терапия ингибиторами моноаминоксидазы, одновременно или в течение 14 дней.

    Риск от одновременного применения седативных препаратов, таких как бензодиазепины или родственные препараты:

    Одновременное применение Тайлекса и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или родственные препараты, может привести к седации, угнетению дыхания, коме и смерти.Из-за этих рисков одновременное назначение этих седативных препаратов должно быть зарезервировано для пациентов, для которых альтернативные варианты лечения невозможны.

    Если принято решение назначать Тайлекс одновременно с седативными препаратами, следует использовать самую низкую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

    Пациентов следует внимательно наблюдать за признаками и симптомами угнетения дыхания и седации. В связи с этим настоятельно рекомендуется информировать пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, чтобы они знали об этих симптомах (см.5).

    Врач, назначающий препарат, должен регулярно оценивать соотношение риска и пользы от дальнейшего использования.

    Капсулы Tylex содержат метабисульфит натрия, сульфит, который может вызывать аллергические реакции, включая анафилактические симптомы и опасные для жизни или менее тяжелые приступы астмы у некоторых восприимчивых людей. Общая распространенность чувствительности к сульфитам среди населения в целом неизвестна и, вероятно, низка. Чувствительность к сульфиту чаще наблюдается у астматиков, чем у людей, не страдающих астмой.

    Капсулы Tylex

    следует использовать с осторожностью у пациентов, чувствительных к действию опиоидов, например пожилые (которые могут быть чувствительны к их центральным и желудочно-кишечным эффектам) и ослабленные пациенты, пациенты с угнетением ЦНС, гипотиреозом, болезнью Аддисона, гипертрофией предстательной железы или стриктурой уретры, миастенией, воспалительными или обструктивными заболеваниями кишечника. Следует также соблюдать осторожность, если планируется длительная терапия.

    Опиоидные анальгетики следует избегать у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей.

    Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении парацетамола пациентам с тяжелой почечной или тяжелой печеночной недостаточностью. Опасность передозировки выше у лиц с алкогольной болезнью печени.

    Тяжелое поражение печени может возникнуть при превышении максимальной суточной дозы, при приеме Тайлекса вместе с другим препаратом, содержащим парацетамол, или при приеме Тайлекса при употреблении большого количества алкоголя.

    Введение петидина и, возможно, других опиоидных анальгетиков пациентам, принимающим ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО), связано с очень тяжелыми и иногда смертельными реакциями.Если использование кодеина считается необходимым, следует проявлять большую осторожность у пациентов, принимающих ИМАО, или в течение 14 дней после прекращения приема ИМАО (см. раздел 4.5).

    Хотя логически можно предположить, что парацетамол является лучшим альтернативным анальгетиком у пациентов с чувствительностью к аспирину, сообщалось о перекрестных реакциях. Пациенты с подтвержденной аспириновой астмой, или у которых когда-либо наблюдалась астматическая реакция на аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или у которых имеется высокий риск развития аспириновой астмы, должны избегать всех продуктов, содержащих аспирин или НПВП, на неопределенный срок.Таким пациентам следует рекомендовать прием парацетамола в низкой или средней дозе (< 1000 мг однократно), если нет противопоказаний.

    Метаболизм CYP2D6

    При одновременном применении кодеина с ингибиторами изофермента цитохрома P450 CYP2D6 может наблюдаться снижение или потеря терапевтического эффекта кодеина (см. раздел 4.5). Кодеин метаболизируется ферментом печени CYP2D6 в морфин, его активный метаболит. При недостатке или полном отсутствии у больного этого фермента адекватный обезболивающий эффект не будет получен.По оценкам, до 7% населения европеоидной расы может иметь этот дефицит. Однако, если пациент является экстенсивным или сверхбыстрым метаболизатором, существует повышенный риск развития побочных эффектов опиоидной токсичности даже при обычно назначаемых дозах. Эти пациенты быстро превращают кодеин в морфин, что приводит к более высоким, чем ожидалось, уровням морфина в сыворотке крови.

    Общие симптомы отравления опиоидами включают спутанность сознания, сонливость, поверхностное дыхание, суженные зрачки, тошноту, рвоту, запор и отсутствие аппетита.В тяжелых случаях это может включать симптомы угнетения кровообращения и дыхания, которые могут быть опасными для жизни и очень редко со смертельным исходом.

    Оценки распространенности сверхбыстрых метаболизаторов в различных популяциях приведены ниже:

    Население

    Распространенность %

    Африканский/эфиопский

    29%

    Афроамериканец

    3.от 4% до 6,5%

    азиат

    от 1,2% до 2%

    Кавказец

    от 3,6% до 6,5%

    Греческий

    6,0%

    Венгерский

    1,9%

    Североевропейский

    1%-2%

    В высоких дозах кодеин обладает большинством недостатков морфина, включая угнетение дыхания.Кодеин может вызывать наркотическую зависимость типа морфина и, следовательно, может стать предметом злоупотребления. Кодеин может ухудшить умственные и/или физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных задач.

    Пациентам следует сообщить, что в случае передозировки следует немедленно обратиться к врачу из-за риска отсроченного серьезного повреждения печени. Им следует рекомендовать не превышать рекомендуемую дозу, не принимать одновременно другие продукты, содержащие парацетамол, проконсультироваться с врачом, если симптомы сохраняются, и хранить продукт в недоступном для детей месте.

    Детская популяция:

    Tylex следует использовать с особой осторожностью у подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Альтернативная медицина должна быть рассмотрена, если это вообще возможно.

    Послеоперационное применение у детей

    В опубликованной литературе были сообщения о том, что послеоперационный прием кодеина у детей после тонзиллэктомии и/или аденоидэктомии по поводу обструктивного апноэ во сне приводил к редким, но опасным для жизни нежелательным явлениям, включая смерть (см. также раздел 4.3). Все дети получали дозы кодеина, которые находились в соответствующем диапазоне доз; однако были доказательства того, что эти дети были либо сверхбыстрыми, либо интенсивными метаболизаторами в своей способности метаболизировать кодеин в морфин.

    Подростки в возрасте от 12 до 18 лет с нарушением функции дыхания

    Кодеин не рекомендуется для использования подростками в возрасте от 12 до 18 лет, у которых могут быть нарушены функции дыхания, включая нервно-мышечные расстройства, тяжелые сердечные или респираторные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей или легких, множественные травмы или обширные хирургические вмешательства или ожирение.Эти факторы могут ухудшить симптомы отравления морфином.

    Седативные лекарства, такие как бензодиазепины или родственные им препараты:

    Пациенты, получающие другие депрессанты центральной нервной системы (включая другие опиоидные анальгетики, транквилизаторы, например, бензодиазепины, седативные снотворные средства и алкоголь) одновременно с капсулами Tylex, могут проявлять аддитивный депрессантный эффект, поскольку эффекты депрессантов ЦНС (включая алкоголь) могут усиливаться кодеином. Когда предполагается такая терапия, следует уменьшить дозу одного или обоих препаратов (см.4).

    Одновременное применение опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или родственными препаратами, увеличивает риск седативного эффекта, угнетения дыхания, комы и смерти из-за аддитивного угнетающего действия на ЦНС.

    Одновременное применение с миорелаксантами центрального действия может увеличить риск угнетения дыхания.

    Одновременное применение ингибиторов ИМАО или трициклических антидепрессантов с кодеином может усилить эффект как антидепрессанта, так и кодеина.Одновременное применение антихолинергических средств и кодеина может привести к паралитической кишечной непроходимости.

    ИМАО, принимаемые с петидином, были связаны с тяжелым возбуждением или депрессией ЦНС (включая гипертонию или гипотонию). Хотя это не было зарегистрировано с кодеином, возможно, что подобное взаимодействие может иметь место, и поэтому следует избегать использования кодеина во время приема пациентом ИМАО и в течение 2 недель после прекращения приема ИМАО.

    Фармакокинетические исследования показали, что препараты, индуцирующие ферменты, такие как некоторые противоэпилептические препараты (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), снижают AUC парацетамола в плазме приблизительно до 60 %.грамм. рифампицин и зверобой продырявленный (зверобой) также подозреваются в снижении концентрации парацетамола. Кроме того, риск поражения печени при лечении максимальными рекомендуемыми дозами парацетамола будет выше у пациентов, получающих лечение препаратами, индуцирующими ферменты.

    Скорость всасывания парацетамола может быть увеличена метоклопрамидом или домперидоном, а всасывание уменьшено холестирамином.

    Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при длительном регулярном ежедневном применении парацетамола с повышенным риском кровотечения; случайные дозы не имеют значительного эффекта.

    Одновременное применение кодеина с флуоксетином или пароксетином, бупропионом и метадоном может привести к ингибированию CYP2D6, что приводит к снижению концентрации морфина и, следовательно, снижению или потере обезболивающего действия кодеина.

    Беременность

    Использование капсул Тайлекс не рекомендуется во время беременности, так как безопасность для беременных женщин не установлена.

    Кодеин :

    Было показано, что кодеин

    проникает через плацентарный барьер.Опиоидные анальгетики могут угнетать дыхание новорожденных и вызывать синдром отмены у новорожденных от зависимых матерей.

    В качестве меры предосторожности следует избегать использования капсул Tylex в третьем триместре беременности и во время родов.

    Грудное вскармливание

    Капсулы Тайлекс

    не следует применять во время грудного вскармливания (см. раздел 4.3).

    Парацетамол выделяется с грудным молоком, но в незначительном количестве.

    Кодеин

    не следует применять во время грудного вскармливания (см. раздел 4.3). В нормальных терапевтических дозах кодеин и его активные метаболиты могут присутствовать в грудном молоке в очень низких дозах и вряд ли окажут неблагоприятное воздействие на грудного ребенка.

    Однако, если пациент является сверхбыстрым метаболизатором CYP2D6, более высокие уровни активного метаболита, морфина, могут присутствовать в грудном молоке и в очень редких случаях могут привести к симптомам опиоидной токсичности у младенца, что может привести к летальному исходу. .

    Если симптомы отравления опиоидами развиваются либо у матери, либо у ребенка, следует прекратить прием всех кодеиносодержащих препаратов и назначить альтернативные неопиоидные анальгетики. В тяжелых случаях следует рассмотреть вопрос о назначении налоксона для купирования этих эффектов.

    Пациентам следует рекомендовать воздержаться от управления транспортными средствами или работы с механизмами при появлении головокружения или седативного эффекта.

    Это лекарство может ухудшить когнитивные функции и повлиять на способность пациента безопасно управлять автомобилем.Этот класс лекарств входит в список лекарств, включенных в правила 5a Закона о дорожном движении 1988 года. При назначении этого лекарства пациентам следует сообщить:

    • Лекарство может повлиять на вашу способность управлять автомобилем

    • Не садитесь за руль, пока не узнаете, как лекарство действует на вас

    .

    • Вождение автомобиля под действием этого лекарства является правонарушением

    • Однако вы не совершите правонарушение (называемое «законной защитой»), если:

    o Лекарство было назначено для лечения медицинских или стоматологических проблем и

    o Вы приняли его в соответствии с инструкциями врача и в информации, предоставленной с лекарством и

    o Это не повлияло на вашу способность безопасно управлять автомобилем

    Зарегистрированные нежелательные реакции кажутся более выраженными у амбулаторных пациентов, чем у неамбулаторных, и некоторые из этих эффектов могут быть смягчены, если пациент ляжет.

    Табличный список побочных реакций приведен ниже:

    Системный орган класса

    Побочные эффекты (частота неизвестна)

    Болезни крови и лимфатической системы

    Тромбоцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения

    Нарушения иммунной системы

    Может возникнуть анафилактический шок, гиперчувствительность, включая кожную сыпь.

    Психические расстройства

    Дисфория, эйфория, галлюцинации

    Заболевания нервной системы

    Головокружение, седативный эффект, головная боль

    Болезни уха и лабиринта

    Глухота 1

    Респираторные заболевания грудной клетки и средостения

    Бронхоспазм, одышка

    Желудочно-кишечные расстройства

    Тошнота, рвота, запор, боль в животе, панкреатит 2 , спазм желчевыводящих путей

    Заболевания кожи и подкожной клетчатки

    Зуд, сыпь, крапивница

    Сообщалось об очень редких случаях серьезных кожных реакций.

    1 Сообщалось о глухоте у пациентов после длительного приема высоких доз кодеина – парацетамола.

    2 Лекарственный панкреатит, связанный с парацетамолом, как сообщается в литературе, является редкой реакцией, возникающей только у пациентов, принимающих сверх рекомендуемых доз. Литературные сообщения также связывают случаи панкреатита с кодеином.

    Были случаи бронхоспазма при приеме парацетамола, но они более вероятны у астматиков, чувствительных к аспирину или другим НПВП.

    При клиническом применении продуктов, содержащих парацетамол, было несколько сообщений о дискразиях крови, включая тромбоцитопению и агранулоцитоз, но они не обязательно были причинно связаны с парацетамолом.

    Анафилаксия, ангионевротический отек и токсический эпидермальный некролиз также были связаны с применением парацетамола.

    Продолжительное применение болеутоляющих при головной боли может усилить ее.

    Кодеин может вызывать типичные опиоидные эффекты, включая запор, тошноту, рвоту, головокружение, бред, спутанность сознания, сонливость и задержку мочи.Частота и тяжесть определяются дозировкой, продолжительностью лечения и индивидуальной чувствительностью. Известно, что регулярное длительное употребление кодеина приводит к зависимости и толерантности. При прекращении лечения могут возникать симптомы беспокойства и раздражительности.

    Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

    Важно сообщать о предполагаемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства.Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых нежелательных реакциях через схему «Желтая карта» по адресу: www.mhra.gov.uk/yellowcard или выполнить поиск по запросу «Желтая карта MHRA» в Google Play или Apple App Store.

    Парацетамол

    Повреждение печени возможно у взрослых, принявших 10 г или более парацетамола. Прием внутрь 5 г или более парацетамола может привести к повреждению печени, если у пациента есть факторы риска (см. ниже).

    Факторы риска

    Если пациент

    a, Находится на длительном лечении карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем или другими препаратами, индуцирующими ферменты печени.

    или

    b, Регулярно употребляет этанол в количествах, превышающих рекомендуемые.

    или

    c, Вероятно, истощение по глутатиону, т.е. расстройства пищевого поведения, муковисцидоз, ВИЧ-инфекция, голодание, кахексия.

    Симптомы

    Симптомами передозировки парацетамола в первые 24 часа являются бледность, тошнота, рвота, анорексия и боль в животе. Повреждение печени может стать очевидным через 12-48 часов после приема внутрь. Может наблюдаться повышение уровня печеночных трансаминаз, лактатдегидрогеназы и билирубина, а также повышение МНО.Возможны нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжелом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, кровотечения, гипогликемии, гипокалиемии, отека мозга, желудочно-кишечного кровотечения и смерти. Острая почечная недостаточность с острым канальцевым некрозом, на которую указывают боль в пояснице, гематурия и протеинурия, может развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Сообщалось о сердечной аритмии, панкреатите и панцитопении.

    Менеджмент

    Немедленное лечение необходимо при передозировке парацетамола.Несмотря на отсутствие выраженных ранних симптомов, пациентов следует срочно направлять в стационар для оказания неотложной медицинской помощи. Симптомы могут ограничиваться тошнотой или рвотой и могут не отражать тяжести передозировки или риска повреждения органов. Управление должно осуществляться в соответствии с установленными рекомендациями по лечению, см. раздел о передозировке BNF.

    Лечение активированным углем следует рассмотреть, если передозировка была принята в течение 1 часа. Концентрацию парацетамола в плазме следует измерять через 4 часа или позже после приема внутрь (более ранние концентрации ненадежны).Лечение N-ацетилцистеином можно проводить до 24 часов после приема парацетамола, однако максимальный защитный эффект достигается до 8 часов после приема. По прошествии этого времени эффективность антидота резко снижается. При необходимости пациенту следует ввести внутривенно N-ацетилцистеин в соответствии с установленной схемой дозирования. Если рвота не является проблемой, прием метионина внутрь может быть подходящей альтернативой в отдаленных районах вне больницы. Ведение пациентов с серьезной печеночной дисфункцией более чем через 24 часа после приема внутрь следует обсудить с NPIS или гепатологическим отделением.

    Кодеин

    Одновременный прием алкоголя и психотропных препаратов потенцирует эффекты передозировки.

    Симптомы передозировки кодеином могут включать:

    ▪ Угнетение центральной нервной системы (включая угнетение дыхания), но это вряд ли будет тяжелым, если передозировка не велика или не происходит одновременного приема с другими седативными средствами или алкоголем;

    ▪ зрачки точного размера;

    ▪ тошнота и рвота;

    ▪ гипотензия и тахикардия возможны, но маловероятны.

    Менеджмент

    Общие симптоматические и поддерживающие меры, включая очистку дыхательных путей и мониторинг показателей жизнедеятельности до стабилизации состояния. Рассмотрите возможность приема активированного угля, если взрослый обращается в течение 1 часа после приема более 350 мг или ребенок более 5 мг/кг. Дайте налоксон, если присутствует кома или угнетение дыхания. Налоксон является конкурентным антагонистом с коротким периодом полувыведения, поэтому у серьезно отравленных пациентов могут потребоваться большие и повторные дозы.Наблюдайте за пациентами в течение не менее 4 часов после приема внутрь.

    Фармакотерапевтическая группа: кодеин и парацетамол

    Код УВД: N02AJ06

    Парацетамол обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием, сходным с действием аспирина со слабым противовоспалительным действием. Парацетамол является лишь слабым ингибитором биосинтеза простагландинов, хотя есть некоторые свидетельства того, что он может быть более эффективным в отношении ферментов в ЦНС, чем в периферических. Этот факт может частично объяснить его хорошо задокументированную способность снижать лихорадку и вызывать анальгезию, эффекты, которые включают воздействие на нервные ткани.Однократный или повторный прием терапевтических доз парацетамола не оказывает влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Кислотных изменений не происходит, раздражения, эрозии или кровотечения желудка не возникает, как это может произойти после приема салицилатов. Оказывает лишь слабое влияние на тромбоциты и не влияет на время кровотечения или выведение мочевой кислоты.

    Кодеин является слабым анальгетиком центрального действия. Кодеин оказывает свое действие через μ-опиоидные рецепторы, хотя кодеин имеет низкое сродство к этим рецепторам, а его обезболивающее действие обусловлено его превращением в морфин.Основное влияние оказывает на ЦНС и кишечник. Эффекты чрезвычайно разнообразны и включают обезболивание, сонливость, изменения настроения, угнетение дыхания, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту и изменения эндокринной и вегетативной нервной систем. Облегчение боли является относительно избирательным, поскольку другие сенсорные модальности (осязание, вибрация, зрение, слух и т. д.) не навязываются. Было показано, что кодеин, особенно в сочетании с другими анальгетиками, такими как парацетамол, эффективен при острой ноцицептивной боли.

    Парацетамол легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме достигается через 30-2 часа после приема внутрь. Метаболизируется в печени и выводится с мочой в основном в виде глюкуронидных и сульфатных конъюгатов. Менее 5% выводится в виде неизмененного парацетамола. Период полувыведения варьирует примерно от 1 до 4 часов. Связывание с белками плазмы незначительно при обычных терапевтических концентрациях, но увеличивается с повышением концентрации.

    Минорный гидроксилированный метаболит, который обычно продуцируется в очень небольших количествах оксидазами со смешанной функцией в печени и который обычно детоксицируется путем конъюгации с глутатионом печени, может накапливаться после передозировки парацетамола и вызывать повреждение печени.

    Кодеин и его соли всасываются из желудочно-кишечного тракта. Прием кодеина фосфата приводит к пиковой концентрации кодеина в плазме примерно через час. Кодеин метаболизируется путем O- и N-деметилирования в печени до морфина и норкодеина.Кодеин и его метаболиты почти полностью выводятся почками, в основном в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Сообщалось, что период полувыведения из плазмы составляет от 3 до 4 часов после перорального или внутрисосудистого введения.

    Традиционные исследования с использованием принятых в настоящее время стандартов для оценки токсичности парацетамола для репродукции и развития недоступны.

    Прежелатинизированный крахмал

    Стеарат кальция

    Докузат натрия с бензоатом натрия (Е211)

    Метабисульфит натрия (Е223)

    Оболочка капсулы:

    Желатин

    Диоксид титана (Е171)

    Эритрозин (Е127)

    Индигокармин (Е132)

    Печатная краска:

    Шеллак

    Пропиленгликоль

    Гидроксид аммония

    Оксид железа черный (Е172)

    Хранить при температуре не выше 25°C.Держите контейнер во внешней коробке.

    Блистерные полоски из ПВХ/алюминиевой фольги, содержащие 1×7, 2×7, 4×7, 1×8, 3×8, 50×6, 100×6, 5×20, 10×10 капсул.

    Не все размеры упаковки могут продаваться.

    ЮКБ Фарма Лтд

    208 Бат Роуд

    Слау

    Беркшир SL1 3WE

    Великобритания

    Грудное вскармливание во время болезни матери или ребенка

    Если вы или ваш ребенок плохо себя чувствуете, вы можете задаться вопросом, безопасно ли кормить грудью.Хорошая новость заключается в том, что грудное вскармливание во время болезни может принести много пользы вам обоим — читайте дальше, чтобы узнать больше

    Знаете ли вы, что если вы кормите грудью, у вашего ребенка меньше шансов заболеть? Хотя это не остановит ее полностью от болезней, защитные свойства грудного молока означают, что дети на грудном вскармливании, как правило, реже болеют, 1 и выздоравливают быстрее, чем дети на искусственном вскармливании.

    Грудное молоко содержит антибактериальные и противовирусные элементы. 2 В зависимости от того, как долго вы кормите грудью, вы снизите риск заражения вашего ребенка простудой и гриппом, инфекциями уха и дыхательных путей, болезнями и диареей. 1 Ученые даже изучают потенциал грудного молока для лечения заболеваний, начиная от конъюнктивита и заканчивая раком. 3,4

    Должен ли я кормить грудью моего больного ребенка?

    Да. Грудное вскармливание больного ребенка дает ей большие шансы на скорейшее выздоровление, а также помогает утешить ее. Ваше грудное молоко содержит антитела, лейкоциты, стволовые клетки и защитные ферменты, которые борются с инфекциями и могут способствовать заживлению. 1,5,6 Он также имеет постоянно регулируемый баланс витаминов и питательных веществ, помогая ей поправиться как можно быстрее.А это означает меньше больничных и посещений врача для вас обоих. 7

    «Грудное вскармливание обеспечивает все, что нужно вашему ребенку, если ему плохо — это его лекарство, а также еда, жидкость и утешение. Для нее это лучшее, что есть на свете», — говорит Сара Бисон, патронаж и медсестра из Великобритании.

    Удивительно, но состав грудного молока меняется, когда ребенок болеет. Если вы подвергаетесь воздействию бактериальной или вирусной инфекции, ваш организм вырабатывает антитела для борьбы с ней; затем они передаются вашему ребенку через молоко. 8 Уровни иммуностимулирующих клеток, называемых лейкоцитами, в молоке также быстро повышаются, когда ваш ребенок плохо себя чувствует. 5

    А поскольку грудное молоко очень легко усваивается, оно идеально подходит для детей с расстройством желудка.

    «Моя дочь заразилась норовирусом, когда ей было 12 месяцев, и грудное молоко было единственным, что она могла удержать», — вспоминает Майя, мама двоих детей из Испании. Мы естественным образом приучили ее к грудному вскармливанию один раз в день перед сном, но эффект спроса и предложения от более частого кормления грудью снова был поразительным.В течение 48 часов я был на молочном уровне производства! Это спасло мою девочку от капельницы».

    Имейте в виду, что вам, возможно, придется изменить способ грудного вскармливания вашего ребенка, пока он болен. Например, ребенок с простудой может хотеть сосать чаще, но в течение более коротких периодов времени, как для комфорта, так и потому, что заложенный нос может затруднить длительное пребывание у груди. Если у вашего ребенка заложен нос, он также может предпочесть кормление в вертикальном положении, поэтому вы можете поэкспериментировать с различными положениями для кормления грудью.

    Что делать, если мой ребенок слишком плохо себя чувствует, чтобы его можно было кормить грудью?

    Иногда, когда ребенок чувствует себя очень плохо, у него может не хватать аппетита или энергии для кормления грудью. Если вы изо всех сил пытаетесь заставить ее есть, обратитесь к медицинскому работнику, консультанту по грудному вскармливанию или специалисту по грудному вскармливанию за советом, чтобы предотвратить обезвоживание.

    Они могут посоветовать вам сцеживать молоко для кормления вашего ребенка из шприца, чашки или другим способом, который, по вашему мнению, требует от ребенка наименьших усилий для питья.Сцеживание в то время, когда вы обычно кормите грудью, также будет поддерживать стабильную выработку молока.

    Если у вас есть какие-либо опасения по поводу здоровья вашего ребенка или потребления молока, всегда незамедлительно обращайтесь к врачу.

    Могу ли я кормить грудью во время болезни?

    Возможно, это последнее, что вам хочется делать, но лучше продолжать грудное вскармливание практически при любой распространенной болезни. Если у вас простуда или грипп, лихорадка, диарея и рвота или мастит, продолжайте кормить грудью в обычном режиме. Ваш ребенок не заразится через ваше грудное молоко — на самом деле оно будет содержать антитела, чтобы снизить риск заражения тем же вирусом.

    «Это не только безопасно, но и полезно кормить грудью во время болезни. На самом деле ваш ребенок наименее подвержен заболеванию из-за вашего расстройства желудка или простуды, поскольку он уже был в тесном контакте с вами и получает суточную дозу этих защитных антител из вашего молока», — говорит Сара Бисон.

    Однако быть больным и продолжать кормить грудью может быть чрезвычайно утомительно. Вам нужно будет позаботиться о себе, чтобы вы могли позаботиться о своем ребенке. Поддерживайте уровень жидкости в организме, ешьте, когда можете, и помните, что вашему телу нужен дополнительный отдых.Забронируйте место на диване и прижайтесь к своему ребенку на несколько дней, а также попросите семью или друзей помочь с уходом за ребенком, когда это возможно, чтобы вы могли сосредоточиться на выздоровлении.

    «Не беспокойтесь о запасах грудного молока — вы будете продолжать его вырабатывать. Только не прекращайте кормить грудью резко, так как вы рискуете заболеть маститом», — добавляет Сара.

    Хорошая гигиена важна для сведения к минимуму риска распространения болезни. Мойте руки с мылом до и после кормления ребенка, приготовления и приема пищи, посещения туалета или смены подгузников.При кашле и чихании салфеткой или сгибом локтя (не руками), если у вас ее нет, и всегда мойте или дезинфицируйте руки после кашля, чихания или сморкания.

    Можно ли принимать лекарства при грудном вскармливании?

    Во время грудного вскармливания можно принимать парацетамол, ибупрофен и некоторые антибиотики, 9,10 , если вы обсудите это со специалистом в области здравоохранения и будете следовать инструкциям по дозировке. Помните, что у ибупрофена есть противопоказания для мам, страдающих астмой.

    Раньше мамам советовали избегать приема аспирина, но недавнее исследование показало, что низкие дозы, вероятно, будут безопасны при грудном вскармливании. 11 Однако высокие дозы были связаны с редким, но серьезным заболеванием, называемым синдромом Рея у младенцев, 12 , поэтому лучше обсудить использование аспирина со своим лечащим врачом.

    Не рекомендуются более сильные обезболивающие, отпускаемые по рецепту, такие как кодеин и трамадол. 10 Поскольку инструкции и рекомендации постоянно обновляются, ваш лечащий врач или фармацевт сможет предоставить вам дополнительную информацию о конкретных лекарствах, если у вас возникнут какие-либо сомнения.

    Некоторые средства от простуды, гриппа и кашля содержат противозастойные или отхаркивающие средства, и они могут уменьшить выработку молока. Держитесь подальше от тех, в ингредиентах которых указаны фенилэфрин, фенилпропаноламин или гвайфенезин. 9 Лекарств, вызывающих сонливость, лучше избегать и во время грудного вскармливания.

    «Проверьте упаковку и, если вы все еще не уверены, обратитесь к медицинскому работнику», — советует Сара. «И если ваш ребенок родился недоношенным, с низким весом при рождении или имеет заболевание, вам следует провериться, прежде чем принимать какие-либо лекарства во время грудного вскармливания — даже парацетамол.

    «Всякий раз, когда вы идете к врачу или фармацевту по любой причине, всегда давайте понять, что вы кормите грудью, и спрашивайте лучший вариант», — добавляет она.

    Как насчет длительного приема лекарств?

    Если вы длительное время принимаете лекарства от диабета, астмы, депрессии или любого другого хронического заболевания, польза от грудного вскармливания может перевесить риски. «Грудное вскармливание часто возможно почти при всех заболеваниях, за исключением нескольких редких состояний», — говорит Сара. «Вы будете знакомы с вашими обычными лекарствами и у вас должна быть возможность обсудить их со своим врачом или специалистом во время беременности.Для всех медицинских работников доступны рекомендации по безопасности различных лекарств». В любом случае вам следует обсудить этот вопрос со своим врачом или медицинским работником.

    Я принимала большую дозу лекарств от эпилепсии, но грудное вскармливание все еще было возможно», — говорит Никола, мама одного ребенка из Великобритании. «Мой невролог наблюдал за мной, чтобы найти баланс между безопасностью для моего сына и низким риском приступа. Судороги могут быть спровоцированы недосыпанием, и я кормилась день и ночь, но хорошо ухаживала за собой, как и мой муж.Это положительный опыт».

    Что, если мне придется лечь в больницу?

    Независимо от того, нуждаетесь ли вы в плановой или неотложной помощи, существуют способы убедиться, что ваш ребенок продолжает получать пользу от грудного молока, и что вы можете продолжать грудное вскармливание после выписки.

    «Сцедите и заморозьте грудное молоко, чтобы лицо, осуществляющее уход, могло накормить им вашего ребенка. Заранее потренируйтесь и обязательно сообщите медицинскому персоналу, что вы кормящая мама, при записи на прием и еще раз при поступлении», — предлагает Сара.

    «Если ваш ребенок маленький, вам могут позволить взять его с собой. Спросите, есть ли в больнице консультант по грудному вскармливанию или специалист по грудному вскармливанию, которых вы тоже можете посетить — они будут отличным защитником для вас, особенно если вы находитесь в общей палате. Если это экстренная ситуация, убедитесь, что медицинские работники знают, что у вас есть ребенок — в противном случае они не могут подумать об этом».

    Операция под местной или общей анестезией не означает, что вам нужно прекратить грудное вскармливание или «сцедить» грудное молоко.К тому времени, когда вы почувствуете себя достаточно хорошо, чтобы взять ребенка на руки после операции, количество анестетика в грудном молоке будет минимальным, и грудное вскармливание почти всегда будет безопасным. 10 Однако в любом из этих случаев вам следует обратиться за советом к медицинскому работнику, консультанту по грудному вскармливанию или специалисту по грудному вскармливанию.

    Должен ли я когда-либо отказаться от грудного вскармливания?

    Есть несколько ситуаций, в которых безопаснее временно прекратить грудное вскармливание, а также сцедить молоко и отказаться от него, чтобы поддерживать его до завершения лечения.К ним относятся, если вы проходите лучевую или химиотерапию по поводу рака, герпетических поражений на груди или таких инфекций, как туберкулез, корь или септицемия, которые могут передаваться через молоко. 13,14 Обратитесь за квалифицированной медицинской консультацией по поводу вашего состояния и того, лучше ли продолжать или прервать грудное вскармливание.

    Безопасное использование парацетамола у детей

    Безопасное использование парацетамола у детей

    Слишком большое количество парацетамола (памола, панадола) может нанести вред вашему ребенку.Перед каждой дозой проверяйте, нужна ли она вашему ребенку, подождите не менее 4 часов между дозами и не давайте более 4 доз в течение 24 часов. Всегда точно отмеряйте дозы и проверяйте крепость – есть 2 крепости.

    Разработано командой Health Navigator NZ при поддержке Pharmac.

    Ключевые моменты, которые следует помнить о безопасном применении парацетамола у детей

    Всегда точно отмеряйте дозы. Попросите у фармацевта или медсестры пероральный шприц, чтобы дать ребенку лекарство через рот.

    • парацетамол («Памол», «Панадол») — лекарство, помогающее уменьшить боль
    • он нужен вашему ребенку не только для лечения лихорадки — если ваш ребенок плохо себя чувствует из-за лихорадки, вы можете дать ему парацетамол, чтобы ему стало легче
    • слишком много парацетамола может быть опасным
    • Храните все лекарства в недоступном для детей месте в запираемом шкафу
    • перед каждой дозой проверьте, нужна ли она вашему ребенку
    • узнать правильную дозу и проверить силу
    • давать не более 4 раз в сутки
    • если за вашим ребенком ухаживает кто-то другой, спросите, давали ли они вашему ребенку парацетамол, сколько и когда
    • проверьте другие лекарства, которые принимает ваш ребенок – в них может быть парацетамол

    Что такое парацетамол?

    • парацетамол («Памол», «Панадол») — лекарство, помогающее уменьшить боль
    • не вызовет сонливости и не заставит вашего ребенка уснуть

    Нужен ли моему ребенку парацетамол?

    Вы можете использовать парацетамол для детей и младенцев старше 3 месяцев – младенцы младшего возраста должны обратиться к врачу.

    • можно использовать для детей и младенцев старше 3 месяцев
    • младенца младшего возраста должны обратиться к врачу
    • давайте парацетамол только в случае необходимости
    • лихорадка является нормальной реакцией на инфекцию и сама по себе не опасна, поэтому вам не нужно давать парацетамол только от лихорадки
    • если ваш ребенок плохо себя чувствует из-за лихорадки, вы можете дать ему парацетамол, чтобы ему стало легче

    Парацетамол и иммунизация

    Не нужно давать младенцам и детям парацетамол перед иммунизацией.Если после иммунизации ваш ребенок плохо себя чувствует или его беспокоит лихорадка, вы можете дать ему дозу парацетамола.

    Использование парацетамола во время иммунизации снижает реакцию иммунной системы на иммунизацию при измерении в лаборатории. Но нет никаких доказательств того, что сниженный ответ снижает защиту детей от болезней, против которых они были иммунизированы.

    Через какое время жидкий парацетамол подействует на моего ребенка?

    Это зависит от человека, но парацетамол, кажется, оказывает максимальный эффект между 1,5 и 3 часами после того, как вы дадите дозу.Уровни боли и температура могут начать снижаться до этого.

    Какова правильная доза парацетамола для моего ребенка?

    Подождите не менее 4 часов между дозами – давайте не более 4 раз в течение 24 часов.

    • доза зависит от веса ребенка и силы действия парацетамола
    • всегда точно отмеряйте дозы – попросите у фармацевта или медсестры шприц для перорального введения
    • взвесьте ребенка, затем проверьте дозировку в таблице ниже
    • проверить прочность – есть 2 прочности
    • попросите фармацевта, врача или медсестру показать вам
    Вес вашего ребенка 120 мг на 5 мл 250 мг на 5 мл
    5 кг или меньше Спросите врача Спросите врача
    6.5 кг 4 мл 2 мл
    8 кг 5 мл 2,5 мл
    10 кг 6 мл 3 мл
    13 кг 8 мл 4 мл
    15 кг 9 мл 4,5 мл
    18 кг 11 мл 5 мл
    20 кг 12 мл 6 мл
    25 кг 15 мл 7.5мл
    30 кг 18 мл 9 мл
    35 кг 20 мл 10 мл
    40 кг 25 мл 12 мл
    50 кг 30 мл 15 мл

    Если ваш ребенок не хочет принимать жидкий парацетамол и достаточно взрослый, чтобы безопасно проглотить таблетку, вы можете вместо этого дать ему таблетку парацетамола — убедитесь, что вы дали ему правильную дозу:

    • 1 таблетка (500 мг), если ваш ребенок весит более 33 кг
    • 2 таблетки (по 500 мг каждая), если ваш ребенок весит более 66 кг

    Что мне нужно делать перед приемом каждой дозы парацетамола для моего ребенка?

    • проверьте вашего ребенка, чтобы узнать, нужна ли ему еще одна доза
    • подождите не менее 4 часов между дозами – давайте не более 4 раз в течение 24 часов
    • ведите учет доз, которые вы даете своему ребенку – проверьте, когда вы дали последнюю дозу, прежде чем давать ее снова

    Как мне запомнить, сколько доз парацетамола принял мой ребенок?

    Записывайте дозы парацетамола, которые вы дали своему ребенку.

    Имя ребенка:

    Дата и время Вес ребенка

    Сила действия
    120 мг/5 мл или
    250 мг/5 мл

    Доза (мл)
           
           
           
           

    Где дома хранить парацетамол?

    • хранить на высоком месте, вне досягаемости и вне поля зрения детей
    • хранить в запираемом шкафу
    • наиболее частая причина отравления – дети, которые сами себе помогают
    • его не нужно охлаждать, поэтому не храните его в холодильнике
    • он должен иметь крышку с защитой от детей – спросите у фармацевта

    Ознакомьтесь с некоторыми советами по предотвращению ошибок при приеме лекарств для вашего ребенка

    Что делать, если у моего ребенка слишком много парацетамола?

    • слишком много парацетамола может повредить печень вашего ребенка
    • если ваш ребенок выпил слишком много, немедленно позвоните своему врачу, медсестре или в токсикологический центр 0800 POISON (0800 764 766)
    • признаки передозировки могут включать плохое самочувствие (тошнота), рвоту, диарею, пожелтение кожи или глаз, плохой аппетит, спутанность сознания или сильную сонливость

    Информация о парацетамоле на других языках

    Информацию о парацетамоле на китайском (PDF, 836 КБ) и корейском (PDF, 768 КБ) см. на веб-сайте Департамента здравоохранения округа Вайтемата.

    Последнее рассмотрение этой страницы 05 июня 2020 г. .

    Есть ли у вас какие-либо отзывы о KidsHealth?

    Если у вас есть какие-либо отзывы о веб-сайте KidsHealth или предложения по новому контенту, свяжитесь с нами.

    Напишите нам сейчас

    Ибупрофен и симптомы COVID-19 – вот что вам нужно знать

    В последнее время возникла некоторая путаница в отношении того, следует или не следует принимать ибупрофен для лечения симптомов COVID-19, особенно после того, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) изменила свою позицию.После первоначальной рекомендации людям избегать приема ибупрофена для лечения симптомов новой коронавирусной болезни, с 19 марта ВОЗ теперь не рекомендует избегать приема ибупрофена для лечения симптомов COVID-19.

    Путаница началась после того, как министр солидарности и здравоохранения Франции Оливер Веран объявил в Твиттере, что прием противовоспалительных препаратов (таких как ибупрофен или кортизон) может быть фактором ухудшения течения инфекции COVID-19. Он рекомендовал вместо этого принимать парацетамол для лечения сопутствующей лихорадки.

    В настоящее время NHS рекомендует принимать парацетамол только при симптомах COVID-19, хотя и признает, что нет убедительных доказательств того, что ибупрофен ухудшает симптомы. BMJ также заявляет, что следует избегать ибупрофена при лечении симптомов COVID-19.

    Ибупрофен — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). НПВП, включая ибупрофен, обычно имеют три основных применения: помогают при воспалении, боли и лихорадке. Люди также могут принимать их при воспалительных состояниях, таких как артрит и боль.Однако парацетамол также может помочь при боли и лихорадке.

    Лихорадка — это более высокая, чем обычно, температура тела, которая является одним из признаков COVID-19, наряду с постоянным кашлем и одышкой. В организме развивается лихорадка как защитный механизм, когда иммунная система вырабатывает цепочку молекул, которые приказывают мозгу вырабатывать и сохранять больше тепла внутри для борьбы с инфекцией.

    Хотя лихорадка во время инфекции является частью защитного механизма организма, серьезное повышение температуры тела может привести к летальному исходу и требует лечения.Лихорадка также доставляет дискомфорт, потому что она часто сопровождается ознобом, головными болями, тошнотой и расстройством желудка. Прием противовоспалительных средств, таких как ибупрофен или парацетамол, снижает высокую температуру за счет снижения некоторых молекул лихорадки. Тем не менее, врачи, которые сравнили эти два препарата в 2013 году, предложили принимать парацетамол вместо ибупрофена при обычных респираторных инфекциях, потому что они обнаружили, что у небольшого числа людей болезнь ухудшилась при приеме ибупрофена.

    Повод для беспокойства?

    Некоторые из причин, по которым существует опасение, что прием ибупрофена ухудшит симптомы COVID-19, исходят из предыдущих исследований, которые показали, что у людей с другими серьезными инфекциями органов грудной клетки (такими как пневмония) симптомы и продолжительность болезни ухудшались после приема НПВП, включая ибупрофен.

    Но трудно сказать, вызывает ли прием ибупрофена в этих случаях непосредственное ухудшение симптомов и пролонгацию болезни, или это связано с тем, что прием ибупрофена или других противовоспалительных средств помогает справиться с болью, что может скрывать серьезность заболевания и может помешать людям обратиться за медицинской помощью. помочь раньше – отсрочить лечение. Или это может быть связано с противовоспалительным действием ибупрофена. Одна из теорий состоит в том, что противовоспалительные препараты могут нарушать некоторые иммунные реакции организма, хотя для ибупрофена это не доказано.

    Тем не менее, два французских исследования предупреждают врачей и фармацевтов не давать НПВП при появлении признаков инфекции органов грудной клетки, а также о том, что НПВП не следует давать детям, инфицированным вирусами. Нет единого мнения о том, почему ибупрофен может ухудшить течение инфекций грудной клетки, но в обоих исследованиях сообщалось о худших исходах у пациентов, которые принимали НПВП для лечения своего состояния.

    В недавнем письме в The Lancet предполагается, что вред ибупрофена при COVID-19 связан с его влиянием на фермент в организме, называемый ангиотензинпревращающим ферментом 2 (ACE2), хотя это еще предстоит доказать.Это вызвало дополнительные опасения у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) при существующих заболеваниях сердца. Несколько ведущих организаций справедливо предупреждают пациентов не прекращать принимать свои обычные лекарства в свете неподтвержденных теорий.


    Подробнее: Вопросы и ответы о COVID-19: следует ли мне беспокоиться, если я принимаю препараты ингибитора АПФ для лечения высокого кровяного давления?


    Поскольку новый коронавирус является новым типом вируса, в настоящее время нет доказательств того, что прием ибупрофена будет вредным или усугубит симптомы COVID-19.Исследования в этой области развиваются быстро, но с таким большим количеством дезинформации о COVID-19 и использовании ибупрофена осторожный подход заключается в том, чтобы избегать использования ибупрофена при COVID-19, если это вообще возможно, особенно для тех, у кого уже есть проблемы со здоровьем. Любой, кто подозревает, что у него может быть COVID-19, может рассмотреть возможность использования парацетамола вместо ибупрофена для снижения температуры, если только его врач или фармацевт не посоветовал иное.

    Тем временем Комитет Великобритании по лекарствам для людей и Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) попросили проанализировать все доказательства, чтобы понять влияние ибупрофена на симптомы COVID-19.Естественно, люди, уже прописавшие противовоспалительный препарат по состоянию здоровья, должны спросить мнение своего врача, а не просто прекратить прием лекарств.

    Парацетамол также может лечить лихорадку, а также боли. Мадерла/Шаттерсток

    Однако стоит отметить, что ибупрофен и НПВП могут вызывать язву желудка и расстройство желудка и могут не подходить для некоторых людей с заболеваниями сердца, почек и печени и астмой, а также для людей старше 65 лет и тех, кто употребляет больше алкоголя. .Эти препараты не следует применять людям с очень высоким кровяным давлением, а также женщинам, планирующим забеременеть или уже беременным.

    Предпочтение может отдаваться парацетамолу, который также снимает боль и лихорадку. Хотя на действие уходит до часа, его безопасно использовать для беременных или кормящих женщин, и его можно принимать с едой или без нее. Некоторым людям необходимо проявлять особую осторожность при приеме парацетамола, и им следует сначала поговорить со своим врачом или фармацевтом, например, если у них есть проблемы с печенью или почками.

    Обычная доза парацетамола для взрослых составляет одну или две таблетки по 500 мг до четырех раз в течение 24 часов с интервалом не менее четырех часов между приемами. Большинство людей используют сироп, чтобы давать парацетамол детям. Сколько давать, зависит от возраста вашего ребенка, но, опять же, парацетамол следует давать только до четырех раз в течение 24 часов с интервалом не менее четырех часов между приемами.

    В аптеках не хватает парацетамола, а некоторые магазины ограничивают продажи. Для тех, у кого проявляются симптомы, коробки с 32 таблетками должно хватить как минимум на четыре дня.В это кризисное время важно, чтобы люди не накапливали лекарства без необходимости и не лишали других, которые в равной степени нуждаются в парацетамоле и других жизненно важных лекарствах.

    Аптека | Бесплатный полнотекстовый | Актуальность парацетамола и вакцинации после грудного вскармливания: систематический обзор

    1. Rose, Juergens, Schmoele-Thoma, Gruber, Baker; Германия; 2013
    [Источник финансирования: Pfizer Inc.]
    Настоящий эксперимент: плацебо-контролируемое исследование Здоровые младенцы, получившие трехдозовую серию вакцин PCV-7 и DTPa-HBV-IPV/Hib плюс дозу для малышей, либо получали профилактическую дозу парацетамола в вакцинация и с интервалом 6–9 часов после нее или контрольная группа, не получавшая парацетамол; 51.5% мальчики; 2,4–11,7 мес 301; 286; 245
    (1)
    (1)
    (1)
    (2)
    (2)
    (2)

    (3)

    Crying

    7
    (1)

    Feel

    (2)
    (2)

    (3)
    (3)
    (3)

    (4)

    снизившаяся активность

    (5)

    Устойчивый бессполный крик

    83 83 83 83 83 83 83 83 83
    (1)

    Значительная разница в температуре от ≥38 °C до ≤39 °C контрольного образца 35.8% и опытная 9,3% группы: → после дозы 1 (p < 0,001)

    (2)

    Достоверная разница в температуре от ≥38 °C до ≤39 °C контрольной 43,7% и экспериментальной 19,7% групп: → после дозы 2 (p = 0,000)

    (3)

    Значительная разница в температуре от ≥38 °C до ≤39 °C контрольной 45,6% и экспериментальной 19,3% групп: → после дозы 3 (p = 0,000)

    (4)

    Нет существенной разницы в температуре от ≥38 °C до ≤39 °C контрольного 60% и экспериментального 51.5% группы: → после дозы для малышей (p = 0,221)

    (5)

    Нет существенной разницы в температуре от ≥39 °C до ≤40 °C контрольной группы 4% и экспериментальной группы 0%: → после дозы 1 (p = 0,061)

    (6)

    Нет существенной разницы в температуре от ≥39 °C до ≤40 °C контрольной 1,8% и экспериментальной 0% групп: → после дозы 2 (p = 0,238)

    (7)

    Нет существенной разницы в температуре от ≥39 °C до ≤40 °C контрольного образца 1.9% и экспериментальная 1,0% группы: → после дозы 3 (p > 0,99)

    (8)

    Нет существенной разницы в температуре от ≥39 °C до ≤40 °C контрольной 13,1% и экспериментальной 4,6% групп: → после дозы для малышей (p = 0,072)

    (9)

    Нет существенной разницы в температуре >40 °C в контрольной 1,1% и экспериментальной 0% группах: → после дозы для малышей (p > 0,99)

    ( 10)

    Значительная разница в сонливости контроля 64.7% и экспериментальная группа 50,4%: → после дозы 1 (p = 0,019)

    (11)

    Нет достоверных различий в сонливости контрольной 58,3% и экспериментальной группы 46,5%: → после дозы 2 (p = 0,078)

    (12)

    Нет достоверных различий в сонливости контрольной 45,6% и опытной 36,4% групп: → после дозы 3 (p = 0,182)

    (13)

    % и опытный 43.5% группы: → после дозы для малышей (p = 0,350)

    (14)

    Нет достоверных различий в снижении аппетита между контрольной 40% и экспериментальной 30,3% группами: → после дозы 1 (p = 0,118)

    (15)

    Достоверная разница в снижении аппетита в контрольной 42,7% и экспериментальной 26,6% группах: → после дозы 2 (p = 0,011)

    (16)

    Нет существенной разницы в снижении аппетита в контрольной 33,6% и экспериментальный 23.0% группы: → после дозы 3 (p = 0,101)

    (17)

    Нет значимых различий в снижении аппетита между контрольной 45,2% и экспериментальной 38,2% группами: → после дозы для малышей (p = 0,336)

    (18)

    Нет достоверной разницы в снижении активности контрольной 46,3% и экспериментальной 41,6% групп: → после дозы 1 (p = 0,457)

    (19)

    Достоверная разница в снижении активности контрольной 48% и экспериментальные 31% группы: → после дозы 2 (p = 0.007)

    (20)

    Достоверная разница в снижении активности контрольной 40% и экспериментальной 23,3% групп: → после дозы 3 (p = 0,007)

    (21)

    Достоверная разница в снижении активности контрольная 48,3% и экспериментальная 23,3% группы: → после дозы для малышей (p = 0,005)

    (22)

    Достоверная разница в продолжительном безутешном плаче контрольной 20% и экспериментальной 9,5% групп: → после дозы 1 (p = 0.031)

    (23)

    Нет достоверной разницы в продолжительном безутешном плаче контрольной 15,8% и опытной 9,3% групп: → после дозы 2 (p = 0,171)

    (24)
    Нет достоверной разницы в постоянный безутешный плач контрольной 15,3% и опытной 14% групп: → после дозы 3 (p = 0,849)

    (25)

    Нет существенной разницы в продолжительном безутешном плаче контрольной 17,1% и опытной 7.8% группы: → после дозы для малышей (p = 0,056)

    (1)

    PCM снижает частоту лихорадки ≥38 °C, снижение значимо у младенцев, но не у детей ясельного возраста

    (2)

    Лихорадка >39 °C была редкой во время исследования младенцев, таким образом, слишком мало случаев для оценки

    (3)

    ПКМ снижает частоту сонливости, значительное снижение у младенцев после дозы 1, но не при дозах 2 и 3 также у детей ясельного возраста

    (4)

    ПКМ снижает частоту снижения аппетита, значительное снижение у младенцев после дозы 2, но не после доз 1 и 3 снижение активности, значительное снижение у младенцев после дозы 2, 3 и у детей ясельного возраста, но не после дозы 1

    (6)

    PCM снижение частоты постоянного безутешного плача, значительное снижение у младенцев после дозы 1 , но не в дозе 2 и 3, а также у малышей

    2. Джексон, Петерсон, Данн, Хэмбидж, Данстан, Старкович, Ю, Бенуа, Домингес-Ислас, Карсте, Бенсон, Нельсон; Чешская Республика; 2011
    [Источник финансирования: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) через планы медицинского страхования Америки]
    Настоящий эксперимент: плацебо-контролируемое исследование Дети получали до пяти доз ПКМ (10–15 мг/кг) или плацебо в соответствии с обычной практикой прививки; 51% мальчики; от 31 недели до 69 недель 374; 352; 234
    (1)
    (1)

    (2)

    9129

    (1)

    Feel

    (2)

    Suissiness (подробнее намного больше, чем обычно и намного больше, чем обычно)

    83
    (1)

    Нет достоверной разницы в ректальной температуре ≥38 °C между контрольной 22% и экспериментальной группами 14% (p = 0.053)

    (2)

    Нет достоверной разницы в ректальной температуре ≥39 °С между контрольной 2% и экспериментальной группами 0% (p = 0,08)

    (3)

    больше, чем обычно) между контрольной 62% и опытными группами 58% (p = 0,045)

    (4)

    Достоверная разница в беспокойности (намного больше, чем обычно) между контрольной 24% и опытными группами 10 % (р = 0.001)

    Ацетаминофен может снижать риск поствакцинальной нервозности, но не снижать лихорадку
    3. Примула, Зигрист, Хлибек, Землячкова, Вацкова, Калис, Сметана, Боммель; Чешская Республика; 2009
    [Источник финансирования: GSK Biologicals]
    Реальный эксперимент: плацебо-контролируемое исследование Дети получали 3 профилактические дозы ПКМ каждые 6–8 часов в течение первых 24 ч или не получали профилактического ПКМ после каждой вакцинации PHiD-CV одновременно с DTPa-HBV-IPV/Hib и пероральные ротавирусные вакцины человека; 51% мальчики; средний возраст на момент введения 1-й дозы составлял 12 лет.3 недели (стандартное отклонение 2,13). 459; 459; 414
    (1)

    Ректальная температура >39,5 °C после первичной и после ревакцинации

    (2)

    Процент детей с температурой ≥38 °C после первичной, по крайней мере, одной дозы ПКМ А после Booster

    (3)

    Antibody GMC после первичного и после усиления

    (1)

    Fever

    (2)

    88
    (1)

    Ректальная температура >39.Температура 5°C была редкостью в обеих группах: → после первичной: 1/226 участников (<1%) в группе профилактической ПКМ по сравнению с 3/233 (1%) в группе без профилактики: → после ревакцинации: 3/178 (2% ) по сравнению с 2/172 (1%)

    (2)

    Процент детей с температурой ≥38 °C после как минимум 1 дозы профилактического ПКМ был значительно ниже → после первичного: 154/233 (66%) и → после ревакцинации: 64/178 (36%) в группе профилактической ПКМ, чем в группе без профилактической ПКМ: → после первичной: 154/233 (66%) → после ревакцинации: 100/172 (58%)

    (3 )

    GMC антител были значительно ниже в группе профилактической ПКМ, чем в группе без профилактической ПКМ после первичной вакцинации всеми десятью пневмококковыми серотипами, протеином D, антиполирибозил-рибитолфосфатом, противодифтерийной, противостолбнячной и антипертактиновой вакцинами.

    Профилактическое введение жаропонижающих препаратов во время вакцинации рутинно не рекомендуется, хотя лихорадочные реакции значительно уменьшились, поскольку значительно снизился ответ антител на некоторые антигены
    4. Uhari, Hietala, Viljanen; Финляндия; 1988
    [Источник финансирования: нет]
    Реальный эксперимент: плацебо-контролируемое исследование Здоровые младенцы, вакцинированные АКДС или инактивированной АКДС полиомиелитной вакциной, получают плацебо или 75 мг ПКМ через 4 часа после вакцинации; не упомянуто; 5 месяцев 295; 263; 263
    (1)

    Температура вечером и на следующее утро

    (2)

    Проценты температуры без лихорадки и лихорадки вечером и на следующее утро 5

    3 9 (12949 9)

    Уровни антитела IgG (для дифтерии токсиида, столбняк Tetanus toxoid, коклюш бактерии)

    (4)

    частота лихорадки в течение 24 часов после DTP вакцинация

    7

    (2)

    Титры антител

    65
    (1)

    Нет достоверной разницы между средними значениями контрольной температуры вечером 37.6 °C (стандартное отклонение 0,49) и экспериментальные группы 37,6 °C (0,65). 95% доверительные интервалы разницы −0,1–0,1

    (2)

    Нет существенной разницы в средней температуре на следующее утро между контрольной 37,6 °C (SD 0,53) и экспериментальной группой 37,6 °C (0,53) . 95% доверительные интервалы разницы -0,1–0,1

    (3)

    Нет существенной разницы в средних процентах температуры без лихорадки вечером между контролем 36.5% и опытные группы 37%

    (4)

    Нет достоверной разницы в средних процентах температуры с лихорадкой в ​​вечернее время между контролем 6,75% и опытными группами 6,75%

    (5)

    Нет достоверной разница в среднем процентном соотношении температуры без лихорадки на следующее утро между контрольной 40% и экспериментальной группами 35% % и экспериментальные группы 7.25%

    (7)

    Нет достоверной разницы в средних уровнях антител IgG (к дифтерийному анатоксину) между контрольной 10,5 (SD = 6,3) и экспериментальной группами 10,7 (SD = 6,6), 95% Доверительные интервалы различий −3,6–3,2

    (8)

    Нет существенной разницы в средних уровнях антител IgG (к столбнячному анатоксину) между контрольной 16,6 (SD = 7,9) и экспериментальной группами 14,2 (SD = 8,4), 95% доверительные интервалы различий -1,9–6,7

    (9)

    Нет существенной разницы в средних уровнях антител IgG (к бактериям коклюша) между контролем 31.1 (SD = 20,0) и экспериментальные группы 34,2 (SD = 25,3), 95% Доверительные интервалы различий −15,0–8,76

    (10)

    Нет достоверных различий в частоте лихорадки в течение 24-часового периода после вакцинации АКДС между контрольная 48,5% и опытные группы 44,4%, 95% Доверительные интервалы различий -8,0-16.

    Ацетаминофен в режиме разовой дозы неэффективен для снижения поствакцинальной лихорадки, и ответ антител также не показал существенных различий в контрольной и экспериментальной группах

    Ведение педиатрического пациента, получающего опиоиды

    Примечание. Это руководство в настоящее время пересматривается.

    Введение

    Цель

    Определение терминов

    Фармакология

    Оценка

    Управление

    Особые обстоятельства

    Сопутствующие документы

    Ссылки

    Таблица доказательств

    Введение

    Опиоидная анальгезия показана для лечения умеренной и сильной боли.Опиоид — это лекарство, которое облегчает боль, связываясь с опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, спинном мозге и периферической нервной системе. Это руководство не распространяется на доставку опиоидов с помощью введения анальгезии, контролируемой пациентом (PCA).

    Цель


    Предоставить медицинскому и сестринскому персоналу Королевской детской больницы четкую схему оценки и ведения пациента, получающего опиоиды в стационаре, включая введение и побочные эффекты, связанные с введением.

    Определение терминов


    • Уполномоченные лица: медсестра или медицинский персонал, зарегистрированный для назначения опиоидов
    • CPMS: Детская служба обезболивания (острая боль)
    • Продолжительность действия: время, в течение которого действует лекарство при эффективной концентрации
    • Период полураспада: время, за которое лекарство снижается на 50% в плазме крови
    • IV: внутривенно
    • Миоз: Чрезмерное сужение зрачка глаза
    • Миоклонус: Спазматические толчкообразные сокращения групп мышц
    • Агонист опиоидов: Препарат с максимальным физиологическим действием на опиоидные рецепторы e.грамм. морфий
    • Антагонисты опиоидов: Лекарство, воздействующее на опиоидные рецепторы, но не оказывающее физиологического действия, напр. налоксон
    • SC: подрезка
    • Тремор: непроизвольное сокращение или подергивание одной или нескольких частей тела 
    • VPPCP: Викторианская программа паллиативной помощи детям

    Фармакология


    Существует три основных типа опиоидных рецепторов, эти рецепторы обладают множественными действиями: Рецепторы
    Mu(m) в первую очередь ответственны за анальгезию и побочные эффекты опиоидов и связаны с анальгезией и побочными эффектами (таблица 1).Побочные эффекты возникают независимо от того, какой опиоид используется, и обычно зависят от дозы. Мю-рецепторы подтипов: мю-1 и мю-2

    • Рецептор мю-1 в первую очередь отвечает за обезболивание
    • рецептор мю-2 в первую очередь отвечает за побочные эффекты опиоидов

    Дельта (d) рецепторы участвуют в модуляции мю-рецепторов. В первую очередь отвечает за спинальную анальгезию
    Каппа (k) рецепторы связаны с миозом, спинальной анальгезией и седацией

    Опиоиды метаболизируются в печени и выводятся через почки.Морфин является наиболее часто используемым опиоидом выбора и имеет два основных метаболита M3G и M6G. M3G (морфина-3 глюкуронид) не оказывает обезболивающего действия, но может вызывать нейротоксические эффекты, такие как тремор и миоклонус. M6G (морфин-6-глюкуронид) — мощный анальгетик.

    Таблица 1: Побочные эффекты опиоидов

    Неврологический

    • Успокоительное
    • Эйфория
    • Дисфория
    • Агитация
    • Миоз
    • Угнетение дыхания

    Сердечно-сосудистые заболевания

    • Брадикардия
    • Расширение сосудов
    • Гипотензия
    • Зуд *

    Желудочно-кишечный/почечный

    • Тошнота и рвота
    • Запор
    • Замедленное опорожнение желудка
    • Снижение аппетита
    • Задержка мочи

    Опорно-двигательный аппарат


    *Фентанил преимущественно на лице, морфин генерализованный
    **Острый эффект внутривенного введения фентанила

    Таблица 2: Список опиоидных препаратов

    Общее название опиоидов  Информация о лекарствах
     Морфин
    • Чистый мю-опиоидный агонист
    • Различные составы и формы выпуска (пероральная суспензия и таблетки (в/в/п/к)
    • Метаболизм преимущественно в печени и выведение преимущественно почками.Метаболиты могут накапливаться у пациентов, получающих инфузии, или у пациентов с почечной недостаточностью.
    • Начало действия 20 минут
    • Продолжительность действия 60-90 минут
    • Период полураспада 2 часа
    Фентанил
    • Синтетический мю-опиоидный агонист
    • Интраназально/чрескожно/в/в/п/к и подкожно
    • Липофильный препарат, поэтому может привести к кумуляции
    • Метаболизируется почти исключительно в печени, менее 10% не метаболизируется
    • Выводится почками
    • Начало действия немедленно после введения в/в
    • Продолжительность действия 15 минут
    • Период полураспада 1.5 часов
     Гидроморфон
    • Синтетический мю-опиоид
    • Различные лекарственные формы (перорально/в/в/в/м/п/к)
    • Метаболизм почти исключительно в печени
    • Выводится почками
    • Метаболит гидроморфона h4G может накапливаться у пациентов, получающих длительные инфузии гидроморфона, или у пациентов с почечной недостаточностью.h4G может вызывать нарушения ЦНС (включая спутанность сознания, тремор и возбуждение)
    • Начало действия 5 мин.
    • Продолжительность действия 20 минут
    • Период полураспада 2,5 часа
    Оксикодон
    • Синтетический мю-опиоидный агонист
    • Суспензия или таблетка для приема внутрь /в/в/п/к
    • Пероральный оксикодон будет иметь более быстрое начало действия, чем пероральный морфин, лучшую биодоступность и большую продолжительность действия.Также имеет более низкий уровень побочных эффектов и меньше опасений по поводу метаболитов, чем морфин.
    • Начало действия 10-15 минут
    • Продолжительность действия 3-6 часов
    • Период полураспада 2-4 часа
    Трамадол
    • Синтетический ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
    • 70% активный метаболит М1 30% эффект агониста мю-опиоидов
    • Перорально или в/в


    Оценка

    Регулярные наблюдения ( Таблица 3 ) пациентов показаны в течение времени, когда пациент получает инфузию опиоидов, чтобы контролировать эффективность обезболивания.Оценка и измерение боли в соответствии с рекомендациями по медицинскому уходу, а также для выявления и предотвращения побочных эффектов, таких как седативный эффект и угнетение дыхания. Следует проводить более частые наблюдения за пациентами, получающими болюсное введение опиоидов. Пациентов, получающих инфузии опиоидов из категории высокого риска ( Таблица 3 ), в идеале помещают в палату, обеспечивающую прямую видимость медперсонала (например, рядом с центральным столом в каждой палате). Пациентам из таблицы 5 требуется непрерывная пульсоксиметрия в течение всего периода инфузии опиоидов из-за высокого риска нежелательных явлений. Эффективность анальгезии и любого болюсного введения следует фиксировать в заметках о ходе ЭМР пациента.

    • Седация почти всегда предшествует угнетению дыхания, поэтому это наиболее важное наблюдение в качестве клинического индикатора Критерии MET должны представлять собой вызов MET 22 22)
    • Младенцы в возрасте до 6 месяцев, отвечающие критериям Таблицы 6 , должны находиться под наблюдением после любой хирургической процедуры в течение первых 24 часов опиоидной терапии в условиях интенсивной терапии.Эти пациенты относятся к группе повышенного риска из-за сочетания интраоперационного и послеоперационного введения опиоидов, боли и шинирования, перегрузки жидкостью и риска гиповентиляции.
    • Оценка боли и оценка должны быть задокументированы согласно Таблице 3 и Таблице 4


    Таблица 3: Наблюдения, необходимые для документации пациента, получающего инфузию опиоидов 

    • Пульсоксиметрия: ежечасно в зависимости от продолжительности инфузии опиоидов
    • Показатель седации, частота дыхания и частота сердечных сокращений:
      1 раз в час, пока не прекратится инфузия опиоидов, а затем следует проводить наблюдения в сочетании с Руководство по наблюдению и непрерывному мониторингу
    • Оценка боли:
      1 раз в час во время бодрствования
    • Оценка рвоты:
      1 раз в час в течение первых 12 часов, затем 4 раза в час, как указано

    Таблица 4: Наблюдения, необходимые для документации пациента после введения болюса

    • Показатель седации и частота дыхания: каждые 5 минут в течение 15 минут, а затем вернуться к обычным наблюдениям.
    • Пульсоксиметрия: по показаниям и для всех детей в возрасте до 6 месяцев
    • Оценка боли Оценка боли до и после введения болюса

    Таблица 5: Пациенты с высоким риском нежелательных явлений

    • Младенцы до 6 месяцев
    • Бывшие недоношенные дети
    • Пациенты с апноэ сна или обструкцией дыхательных путей в анамнезе
    • Хирургия дыхательных путей e.грамм. тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия
    • Ранее существовавшее респираторное сопутствующее заболевание, например. недавняя инфекция РСВ
    • Пациенты с сопутствующими заболеваниями, включая церебральный паралич, черепно-лицевые расстройства, мышечную дистрофию или неврологические состояния, включая нейрохирургические вмешательства или черепно-мозговую травму
    • Одновременное применение седативных средств или мукополисахаридов
    • Почечная недостаточность

    Таблица 6: Критерии послеоперационного мониторинга в интенсивной терапии

    • Значительная недоношенность e.грамм. <35 недель с риском апноэ
    • Апноэ в анамнезе
    • Хронические заболевания легких
    • Серьезные сопутствующие заболевания (например, аномалии дыхательных путей, сердечные аномалии, значительная травма головы/неврологическое заболевание)

    Кто подвергается хирургической процедуре и, вероятно, потребуется наркотические инфузии или пероральные опиоиды в послеоперационном периоде, относятся к группе высокого риска на апноэ и ухудшение состояния по палатам. Это может происходить из-за сочетание анестезии, опиоидной анальгезии, обезболивания и шинирования диафрагмы, перегрузка жидкостью и позднее выявление недостаточной вентиляции.Эти новорожденных следует наблюдать в отделении интенсивной терапии в течение первых 24 часов, затем, когда они стабилизируются вернулся в палату. Контролируйте этих младенцев с помощью оксиметрии, частоты дыхания мониторинг, отсутствие кислорода, за исключением случаев гипоксемии, и мониторинг потребности в анальгезии и баланс жидкости.

    Управление


    Препарат для инфузий опиоидов

    Непрерывная инфузия опиоидов может обеспечить непрерывную анальгезию без пиков и спадов только прерывистого болюсного введения

    • Инфузия опиоидов должна быть приготовлена ​​в соответствии с политикой управления лекарствами RCH, а шприц должен быть четко помечен синей этикеткой для внутривенных добавок.
    • Инфузионный насос и инфузионная линия должны быть четко обозначены маленькими синими этикетками для внутривенных инфузий опиоидов в качестве дополнительной меры безопасности.
    • Два уполномоченных лица, изготавливающих каждый опиоидный шприц, должны подписать и проверить запись о вливании
    • Приготовление и разведение опиоидов, как указано в Таблице 7: Внутривенное приготовление опиоидов для инфузий.
    • Инфузионный насос должен использоваться для всех инфузий опиоидов и запрограммирован с использованием соответствующего профиля ограждения и лекарства.
    • Болюсные дозы опиоидных инфузий (как предписано в разделе «Опиоидные инфузии») следует вводить ТОЛЬКО с помощью «болюсной кнопки» на шприцевом насосе, которая вводит болюс с шагом до 2 мл. Если шприцевой насос находится в режиме «ВКЛ» во время введения болюса, это добавит объем болюса к общему введенному объему. Режим громкой связи предпочтительнее для введения болюса.
    • В отделениях интенсивной терапии Rosella и Butterfly особое внимание уделяется подготовке и применению.

    Таблица 7. Внутривенная подготовка опиоидов к инфузии

    Лекарства   Подготовка  Скорость инфузии  Рекомендуемый болюс
    Морфин

    0,5 мг/кг в 50 мл 0,9% солевого раствора или 5% декстрозы

    0–4 мл/ч (0–40 мкг/кг/ч)

    Начальный болюс 5 мл (50 мкг/кг) PRN

    При болях или болезненных процедурах 1-2 мл (10-20 мкг/кг) с интервалом не менее 10 минут

    Фентанил

    15 мкг/кг в 50 мл 0.9% физиологический раствор или 5% декстроза

     0–4 мл/ч (0–1,2 мкг/кг/ч)

    Начальный болюс 2 мл (0,6 мкг/кг)

    При болях или болезненных процедурах 1 мл (0,3 мкг/кг) с интервалом не менее 5 минут
    Гидроморфон 0,1 мг/кг в 50 мл 0,9% солевого раствора или 5% декстрозы
     0–4 мл/ч (0–8 мкг/кг/ч)

    Без начального болюса

    При болях или болезненных процедурах 1-2 мл (2-4 мкг/кг) с интервалом не менее 10 минут
    Оксикодон 0.5 мг/кг в 50 мл 0,9% солевого раствора или 5% декстрозы  0–4 мл/ч (0–40 мкг/кг/ч)

    Начальный болюс 5 мл (50 мкг/кг)

    При болях или болезненных процедурах 1-2 мл (10-20 мкг/кг) с интервалом не менее 10 минут

    Трамадол

    4 мг/кг в 50 мл 0,9% солевого раствора или 5% декстрозы

     0–4 мл/ч (0–0.32 мг/кг/час)

    Без начального болюса

    При боли или болезненных процедурах 1-2 мл (0,08-0,16 мг/кг) не менее 10 мин

    Инфузионное введение опиоидов

    • Если пациент недавно получил дозу опиоида, следует ввести нагрузочную дозу (в соответствии с предписанием EPIC) в начале инфузии, чтобы обеспечить быстрое достижение терапевтических уровней в плазме.
    • Для быстрого облегчения боли (или ожидаемой боли) следует ввести предписанную болюсную дозу.
    • Скорость инфузии может регулировать медсестра в пределах указанного диапазона доз в зависимости от уровня боли у пациента.
    • Требуется примерно четыре периода полувыведения (~8 часов для морфина/гидроморфона, ~1,5 часа для фентанила) для достижения равновесной концентрации в плазме при введении в виде инфузии, поэтому, если скорость должна быть увеличена, следует ввести болюс также.
    • В идеале скорость инфузии не следует увеличивать, если только не требуется 3 болюса в течение 1 часа.
    • Вводимый объем следует проверять каждый час, а скорость проверять по блок-схеме жидкостного баланса.

    Побочные эффекты

    Пациент, получающий инфузию опиоидов, может подвергаться риску побочных эффектов, включая зуд, задержку мочи и угнетение дыхания или чрезмерную седацию.Лечение непереносимых побочных эффектов опиоидов – антагонист опиоидов налоксон. Период полувыведения налоксона составляет 30-60 минут, поэтому, если пациенту вводят налоксон для седации или угнетения дыхания, он должен находиться под наблюдением в течение 4 часов. Налоксон имеется в шкафчике с лекарственными препаратами и на реанимационной тележке.

    Таблица 8: Дозы налоксона при побочных эффектах

     Налоксон показания  Доза  Максимальная доза на одно введение
     Вызванный опиоидами зуд и задержка мочи

    1 микрограмм/кг

    100 мкг
    Избыточная седация 2 мкг/кг 200 мкг
    Реанимация 10 мкг/кг 400 мкг
    • См. рис. 1, где показаны действия в случае угнетения дыхания или чрезмерной седации
    • Метаболиты M3G и M6G могут накапливаться у пациентов, получающих длительные инфузии морфина, или у пациентов с почечной недостаточностью.
    • Длительная инфузия фентанила может привести к накоплению препарата и потенциальному усилению побочных эффектов, связанных с опиоидами.
    • Развитие толерантности к опиоидам при длительном приеме опиоидов может потребовать увеличения дозы опиоидов или ротации опиоидов. Тщательное снижение дозы важно при отмене длительного приема опиоидов, чтобы избежать синдрома отмены опиоидов.

    Рис. 1. Реакция на чрезмерную седацию или угнетение дыхания


    Обзор CPMS

    • Не все пациенты, получающие инфузии опиоидов, находятся под наблюдением CPMS.Если первичная лечащая бригада желает, чтобы пациент был осмотрен CPMS, одна из лечащих бригад должна сделать направление, отправив пейджинг 5773 (24 часа) и заполнив электронное стационарное направление. Направитель должен убедиться, что основной консультант пациента одобрил участие в программе CPMS.
    • CPMS осматривает пациентов два раза в день в будние дни и один раз в день в выходные и праздничные дни.
    • Если обезболивание неадекватно или у пациента возникают побочные эффекты, необходимо вызвать CPMS для осмотра пациента.
    • С CPMS можно связаться в любое время на пейджере 5773 или ASCOM 52702

    Прекращение инфузии опиоидов

    • Решение о прекращении инфузии опиоидов в идеале должно приниматься после консультации с CPMS.
    • Пероральные опиоиды можно вводить сразу после прекращения инфузии опиоидов.
    • Любая оставшаяся инфузия опиоидов должна быть утилизирована в соответствии с Положениями о наркотиках, ядах и контролируемых веществах (2006 г.), раздел 7.

    Особые обстоятельства 

    Одновременно принимаемые лекарства

    • При использовании инфузий опиоидов НЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРАЛЬНЫХ/ВНУТРИВЕННЫХ опиоидов или седативных средств следует вводить без предварительной консультации с CPMS или анестезиологом.
    • Парацетамол, клонидин, кетамин, местные анестетики, трамадол и НПВП, габапентин можно назначать и вводить одновременно с инфузиями опиоидов. Они могут помочь снизить потребность в опиоидах и связанные с ними побочные эффекты.
    • Если пациент получает другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, антигистаминные препараты, бензодиазепины, баклофеновую помпу или противосудорожные препараты), у пациента может быть повышен риск седации и угнетения дыхания.

    Паллиативная помощь

    • Регулярный мониторинг артериального давления и температуры, пульса и частоты дыхания не так важен для пациентов, получающих паллиативную помощь, – можно договориться с персоналом отделения и членами семьи.Пожалуйста, проверяйте пациента каждый час.
    • Лечение боли и симптомов имеет важное значение и должно проводиться ежечасно, включая проверку места.
    • Дозы рассчитываются на 24-часовой период, а не на почасовую скорость инфузии. Руководство будет предоставлено VPPCP. Если есть опасения по поводу опиоидной токсичности, мы настоятельно рекомендуем провести обследование учеников, а использование налоксона следует рассматривать с осторожностью и после консультации с VPPCP, поскольку это может усугубить болевой криз во время оказания помощи в конце жизни.
    • Инфузии можно вводить подкожно, а не внутривенно. Пожалуйста, обратитесь к CPG по управлению подкожными катетерными устройствами.

    Бабочка

    • Оценка боли выполняется с помощью mPAT. mPAT является действительным, надежным, клинически полезным и осуществимым инструментом. Видеть: Оценка боли у новорожденных CPG
    • Приготовление опиоидов разной силы в соответствии с политикой отделения, инфузия должна быть изменена перед выпиской из Баттерфляй в стационарные отделения ЦРБ
    • Период полувыведения опиоидных анальгетиков может увеличиваться, а почечная экскреция препарата может удлиняться из-за незрелой функции почек.
    • Новорожденным, получающим опиоидные анальгетики, следует проводить постоянный кардиореспираторный мониторинг (ЭКГ, ЧД, Sp02). Единственным исключением для этого может быть соглашение с консультантом по неонатологии, когда пероральные опиоиды отнимаются от груди и достигают минимальной дозы.
    • Пациенты, получающие опиоидные болюсы внутривенно, которые также находятся на постоянном кардиореспираторном мониторинге в условиях интенсивной терапии с уходом 1:1, не обязаны документировать введение болюса согласно Таблице 4.Однако, если за пациентом ухаживают в отделении специального ухода или в качестве HDU, у него должны быть наблюдения после введения болюса в соответствии с таблицей 4.

    Розелла

    • Оценка боли проводится с использованием шкалы COMFORT B, валидированного инструмента для оценки боли у детей с интубацией и седацией
    • Приготовление опиоидов имеет различную дозировку в соответствии с политикой дозирования, инфузия должна быть изменена на дозу палаты перед выпиской из Розеллы в стационарное отделение ЦРБ дыхательные пути и поддерживающая вентиляция
    • Медсестры, осуществляющие уход за пациентами в Розелле, которым требуются опиоиды, должны быть знакомы с рекомендациями и протоколом по обезболиванию и седации в отделении интенсивной терапии
    • Пациенты, получающие опиоидные болюсы внутривенно, которые также находятся на постоянном кардиореспираторном мониторинге в условиях интенсивной терапии с уходом 1:1, не обязаны документировать введение болюса согласно Таблице 4.Однако, если пациент получает уход в качестве HDU, у него должны быть наблюдения после болюса в соответствии с таблицей 4.

    ЭД

    • Пациенты в отделении неотложной помощи ведутся в соответствии с этим руководством, за исключением случаев, когда они направляются в отделения Розеллы (ОРИТН) или Баттерфляй (ОИТН), в которых персонал может подготовить и вести пациента в соответствии с местными рекомендациями этого отделения. Это гарантирует адекватную подготовку пациента к своевременному переводу из отделения неотложной помощи.

    Дополнительные документы

    • Оценка и купирование боли (базовый уровень), стр. 32 Система компетенций медсестер RCH, Глава 2, Общие компетенции
    • Pain (вливание анальгезии) RCH Система компетенций медсестер, Глава 3, Какаду, Келпи, Коала, Кукабарра, Опоссум, Розелла, Сахарный планер

    Ссылки

    Таблица улик

    Таблица фактических данных для руководства по уходу за педиатрическими пациентами, получающими опиоиды.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.