Роды в 39 недель: 39 неделя беременности – развитие плода, ощущения мамы. Что происходит с мамой на 39 неделе беременности?

Содержание

как выглядит живот и плод, ощущения мамы, роды

ТВОЙ МАЛЫШ

Как выглядит ребенок (вес и размеры плода)

Малыш выглядит ровным счётом так же, как будет выглядеть в момент своего появления на свет. Лёгкие полностью завершили своё формирование и готовы получить первую в своей жизни порцию воздуха. В поджелудочной стартовала выработка пищеварительных ферментов, которые будут помогать малютке переваривать материнское молочко. Полезных бактерий, впрочем, в кишечнике крохи пока ещё нет. Они появятся сразу же после того, как ваш ребёночек получит от вас первое молозиво.

Малышу становится очень тесно в матке. Свободного места нет, поэтому его движения  отнюдь не так активны, как раньше. Однако время от времени малыш всё равно двигается. Самым ярко выраженным рефлексом для ребёнка сейчас является сосательный: он часто посасывает свой пальчик, тренируясь для того, чтобы в ближайшее время освоить мамину грудь. На этом сроке беременности мамочка уже может не прибавлять в весе, однако это не значит, что рост крохи прекратился. К настоящему моменту малютка весит примерно три с половиной килограмма, а его рост составляет 50 сантиметров. Больше об особенностях развития плода в ближайшие семь дней читайте здесь (Какие особенности развития плода на 39 неделе беременности).

ТЫ

Анализы и медицинские обследования

Если беременность протекает нормально, то на текущей неделе ничего, кроме анализа мочи, вам сдавать не придётся. Да и то исключительно в том случае, если вам понадобится посетить своего акушера-гинеколога. Как правило, к этому сроку о визитах к доктору речь не идёт. На последнем приёме врач делает все традиционные замеры (АД, высота маточного дна, объём живота) и консультирует свою пациентку по поводу её дальнейших действий: если начнутся схватки — ехать в роддом, если до 40 недели не начнутся — всё равно ехать и оформляться.

Для того чтобы проверить, не страдает ли малыш от гипоксии, врач может отправить вас на доплерометрию. Чтобы измерить биение сердца малыша и проверить, насколько качественно оно работает, врач может направить свою пациентку на кардиотокографию. Эти исследования не являются обязательными, а выполняются по назначению. Более подробно об обследованиях, которые могут быть назначены на этой неделе, вы узнаете здесь (Какие обследования проходить на 39 неделе беременности).

УЗИ

УЗИ на 39 неделе — это всегда повторное исследование. Его назначают лишь тем будущим мамочкам, которым это необходимо. На что будет смотреть врач:

  • на положение плода;
  • на наличие обвития или отсутствие обвития пуповиной;
  • на степень зрелости плаценты (к этому сроку степень зрелости должна быть третьей или четвёртой).

Толщина плаценты врача уже не  интересует. Дело в том, что состариваясь детское место становится тоньше. Если хотите знать, то к этому сроку толщина плаценты составляет примерно 34 миллиметра.

Подпишитесь на рассылку календаря беременности!

Рассылка календаря беременности

Получите бесплатно иллюстрированный курс о беременности, развитии малыша и изменениях вашего организма.

Подпишитесь на еженедельные уроки и советы!

ЧТО ТЫ ДУМАЕШЬ?

Что происходит с твоим телом – ощущения

Ощущения 39 недели не самые приятные. А всё потому что мамочка устала, она измучилась, не может нормально спать. Десять лишних килограммов оказывают постоянное давление на мочевой пузырь представительницы прекрасного пола. Иногда ей кажется, что она могла бы жить в уборной — так часто она бегает туда по нужде. Однако большинство беременных замечают, что несмотря на не самое комфортное положение и не самое приятное состояние (и это мягко говоря), их спасает синдром “гнездования”. Будущие мамы с радостью занимаются подготовкой детской комнаты, гладят бодики малыша, приобретённые в течение нескольких последних месяцев, и собирают оставшиеся вещи для родильного дома.

На обсуждаемом сроке шейка матки уже раскрыта. Она укоротилась для того, чтобы малыш смог поскорее появиться на свет, а путешествие по родовым путям не показалось ему слишком долгим. Подготовка  к родоразрешению находится на этапе завершения. Больше о маминых ощущениях и её здоровье на 39 неделе читайте здесь (Какие особенности течения беременности на 39 неделе).

Тянущие боли в животе

Боли в нижней части живота на этом сроке могут быть связаны с тремя основными моментами:

  • головка крохи опускается всё глубже в таз, провоцируя возникновение болезненных ощущений;
  • у представительницы прекрасного пола время от времени появляются ложные схватки;
  • беременная находится в родах, и схватки у неё не тренировочные, а самые настоящие.

Отличить ложные схватки от реальных совсем несложно. Реальные учащаются и усиливаются. Тренировочные не доставляют особого дискомфорта и исчезают, стоит лишь изменить положение своего тела. С реальными схватками такой фокус не пройдёт.

Боли в спине

Боли в пояснице продолжают нарастать. На этом сроке давление на кости становится ещё сильней, и мама, безусловно, ощущает это. Вам сложно ходить, неудобно лежать и стоять — вы не можете отыскать удобное для себя положение. Милая будущая мамочка, остались считанные деньки до встречи с крохой, потерпите ещё чуточку. А пока активно используйте дородовой бандаж и подушку для беременных — одно из самых полезных изобретений для представительниц прекрасного пола, которые находятся в интересном положении.

Выделения

Мы длительное время обсуждали с вами “неправильные” выделения: жёлтые, зелёные, серые, бурые, белые, с примесью гноя, с неприятным резким запахом, странной консистенции. Сегодня вся эта информация для вас неактуальна. Если какие-то инфекции у вас и были, вы совместно с вашим гинекологом наверняка их вылечили. Давайте же обсудим те выделения, которые действительно могут со дня на день у вас появиться. Если, конечно, ещё не появились.

Жидкие прозрачные выделения, которые не имеют запаха, — это околоплодные воды. Иногда амниотическая жидкость немного зеленовата. Если воды выходят по чуть-чуть, нужно сказать об этом доктору. Если они хлынули в одночасье потоком, пора отправляться в роддом и готовиться к тому, что сегодня-завтра вы родите ребёночка.Плотная слизь (прозрачная или с розовыми прожилками) — это слизистая пробка. Она может выйти вся сразу или понемногу, частями, несколько дней подряд. Всего слизистой пробки в вас две столовые ложки.

Тошнота

Вас может немного тошнить и наверняка будет изжога. Организм начинает вырабатывать гормон прогестерон, с которым вы наверняка познакомились ещё на ранних сроках вынашивания. Именно этот гормон и провоцирует тошноту. Но спешим  вас успокоить: ощущение тошноты сейчас будет далеко не таким сильным, как в первом триместре беременности. Да вы наверняка почувствуете это и сами, ведь воспоминания о токсикозе ещё свежи в вашей памяти.

Многоводие и маловодие

Диагноз маловодие актуален для тех будущих мамочек, у которых индекс амниотической жидкости ниже 66 миллиметров. Противоположный, но не менее неприятный диагноз многоводие имеет место тогда, когда количество околоплодных вод больше 275 миллиметров. Уровень амниотической жидкости то увеличивается, то уменьшается, потому что малыш заглатывает жидкость, а после выводит её из своего организма естественным путём. Диагнозы, которые были упомянуты выше, ставятся только после ультразвукового исследования.

Роды

Если у вас начнутся роды (а это вполне возможно на текущем сроке), вспомните всё то, что сейчас прочтёте.

  • Главное — слушать то, что говорят вам врачи и акушерки.
  • Следите за дыханием, вспоминайте основы дыхательной гимнастики и облегчайте тем самым себе работу.
  • Постарайтесь как можно дольше находиться в горизонтальном положении: болезненные схватки на ногах переносятся гораздо проще, чем в сидячем или лежачем положении.
  • Если начались потуги — слушайте врача ещё внимательнее. Он будет командовать вами и говорить, когда нужно тужиться. Не делайте этого без его команды. Старайтесь сделать так, чтобы ваш дыхательный поток был направлен на нижнюю часть живота.
  • Попытайтесь не думать о страхе и боли, гоните от себя эти мысли. Помните: роды — это труд, работа, с которой кроме вас никто не справится. Никто не сможет родить вашего малыша — только вы, поэтому действуйте.

Желаете узнать о родах ещё больше? Пожалуйста: Можно ли рожать на 39 неделе беременности.

Предвестники родов

Косвенно в нашей статье мы уже не единожды называли различные предвестники родов, но давайте же подытожим.

Перед родами у будущей мамы живот становится твёрдым и опускается. Когда происходит опущение, сказать сложно, потому что у всех девушек этот момент приходится на разное время. У некоторых живот опускается за неделю до дня Х, а у других — за сутки.Перед началом родовой деятельности мамочке начинает постоянно хотеться в туалет — как по-маленькому, что вполне привычно для беременной, так и по-большому.Дышать становится гораздо легче. Это связано с тем, что живот опускается, освобождая диафрагму и прекратив оказывать на неё давление.Отхождение слизистой пробки, как правило, не говорит о сиюминутном начале родовой деятельности. Пробка отходит примерно за неделю до.

Другие подробности о предвестниках родов на 39 неделе ищите здесь (Какие признаки скорых родов на 39 неделе беременности).

Кесарево сечение

На 39 неделю нередко назначают плановое кесарево сечение. Это полостная операция, позволяющая малышу появиться на свет не естественным, а хирургическим путём. Кесарево начинается с того, что на руке роженицы медсестра устанавливает катетер. Врачи через несколько минут используют его для того, чтобы ввести мамочке лекарственное средство. Операция длится всего 40 минут, и у мамочки нет никаких поводов для волнения, ведь малыш уже действительно готов показаться этому миру и своим родителям в частности.

Если вам было назначено кесарево сечение, то врачи не будут дожидаться начала родовой деятельности. Даже если воды не отошли, а схватки не начались, операцию всё равно проведут, как запланировали. Доктор сделает надрез по верхней линии роста лобковых волос. Длина разреза 15 сантиметров, разрез горизонтальный. После надрежут матку, достанут младенца, покажут его маме и наложат косметические швы.

ЧТО ТЕБЕ ДЕЛАТЬ?

Что можно и нельзя делать

Если врач не запретил вам интимную близость, не стоит самостоятельно запрещать себе секс. Возможно, вы не знали, но сперма мужчины содержит вещества, которые помогают шейке матки становится мягче.Не забывайте о физической активности — умеренной, разумеется. Идеальной для текущего срока вынашивания является дыхательная гимнастика. Навыки, освоенные при выполнении дыхательных упражнений, очень сильно помогут вам в момент родов. Если вы посещали курсы для беременных, вас наверняка научили правильно дышать. Если сейчас у вас есть время, стоит попрактиковаться и вспомнить забытые навыки.Если вы простудились и чувствуете недомогание, не нервничайте, но отправляйтесь к врачу. Заниматься самолечением всё ещё опасно. Но вирусные инфекции уже совсем не так страшны малышу, как раньше.

Хотите узнать больше о том, что вам запрещено, а что разрешено — Что можно и нельзя делать на 39 неделе беременности.

Правильное питание

Питание беременной на этом сроке должно быть всё таким же правильным и сбалансированным. О лишних килограммах и речи быть не может – держите вес под контролем с помощью сервиса расчета веса при беременности. Ваш организм готовится к серьёзному испытанию, поэтому ему так необходимы сейчас витамины и прочие полезные вещества. Из питья предпочтение стоит отдать чистой питьевой воде или натуральному морсу — приготовленному собственноручно, а не из упаковки, приобретённой в супермаркете. Ну, и давайте не забывать о том, что ребёночек всё ещё питается через мамину пуповину, и ему всё ещё необходимы минералы и другие жизненно важные вещества. Подробности и основные правила питания на обсуждаемом сроке описаны здесь (Как питаться на 39 неделе беременности ).

Витамины

На обсуждаемом сроке мамочки, беременность которых протекает нормально, уже могут не принимать витамины. Врач озвучит отмену, если она будет для вас актуальной. Все полезные вещества вы можете получить из пищи, если сумеете составить сбалансированный рацион и питаться полезными и качественными продуктами. Если же каких-то веществ в вашем организме будет катастрофически не хватать, гинеколог выпишет вам поливитаминный комплекс и будет настаивать, чтобы вы принимали его не только до родов, но и после — в период лактации. Не стоит пренебрегать этой просьбой, она действительно очень важная и нужная.

Ваш срок беременности:

Примерная дата родов:

неизвестно

Узнайте всё самое важное о вас и малыше

Мы расчитали для вас график обследований

Беременность 39 недель и 2 дня

– Знаешь, чего бы мне больше всего хотелось сделать? – спросила на днях я любимого – Это пробежаться до магазина….

– Так в чем проблема, возьми деньги, магазин за углом

– Ты не понимаешь, главное слово – пробежаааться….

– А мне нравится, что ты бегемот, hippopotamus…я уже так привык к твоему животу

Я и сама привыкла медленно ходить, останавливаться, чтобы отдышаться, спать на левом боку и потирать поясницу. Привыкла подсовывать живот мужу «на прослушку», класть на него салфетку, чтобы не обляпать во время еды, принимать поздравления от каждого второго прохожего и аккуратно запихивать назад выпирающую из моего бока бугорок, который был чьей-то ножкой. Мне нравилось быть беременной, в этом было столько умиротворения, спокойствия и ожидания чего-то чудесного и нового. Но спустя 39 недель, мои мысли и желания направились совсем в другое русло.

Мне невыносимо захотелось поплавать (доктор Розлин уже две недели, как просила меня этого не делать), я спала и видела, как вместе со всеми американцами я в коротких шортах совершаю утреннюю пробежку по деревянному променаду Board Walk, как наконец-то примеряю в магазине узкие джинсы и отправляю посылку с моей беременной одеждой подальше с глаз долой домой в Москву. Мне надоело быть мягкой и уютной, и захотелось быть снова бодрой и подтянутой. К концу беременности – мне надоело быть беременной!
Тем временем у живота были свои планы на жизнь. И если до этого он, то угрожающе тянул, то схватывал, то разрывался от икоты, то бил меня по бокам – со вчерашнего дня он вдруг прикинулся пуськой, став легким, невесомым и добродушным, словно никуда переезжать и не собирался!

– Может он силы копит?- спросила я любимого, легко преодолев пешком несколько километров по жаре – странное дело, смотри, я даже попрыгать могу. Я весело подпрыгнула высоко вверх

– Не надо! Не роди прямо тут – Сама же зачитывала мне, что на последней неделе становится легче.

Воспользовавшись вторым дыханием, включившимся в работу мозгом и приливом сил я решила составить список дел на мой послебеременный период. Итак мне предстояло:

– Наладить грудное вскармливание. В теории, как пропагандировал процесс Маунт Синай – при соблюдении всех рекомендаций, оно должно было быть настолько естественным, что не нужны были бы ни молокоотсосы, ни бутылочки, ни вызовы врача, чтобы успокоить разболевшуюся грудь. А малыш если и плакал бы, то только для того, чтобы проверить свои голосовые возможности

– В принципе научиться жить с малышом

– Вернуть на место живот, а заодно избавиться от лишних килограммов (которые я снисходительно называла mama fat deposit)

– Разобраться с тем, как получить в Москве единовременное пособие по родам и ежемесячные выплаты по уходу за ребенком.

– И самое главное, сделать то, ради чего мы затеяли поездку в Америку: получить свидетельство о рождении малыша, его SSN и американский паспорт. Понять, как законно ввезти его в Россию и оформить российское гражданство.

Пока я обдумывала свою предстоящую жизнь, муж потирал ладони:

– В Вашингтон за документами поеду на машине, а заодно в Детройт на автошоу, а еще и в Вегас!

– Не вопрос, только мелкого возьмешь с собой…

P.S. Чтобы купить в Америке iphone4s нужно прийти в магазин в 10 утра. В полудню в продаже не остается черных моделей, к 14 часам – белых

И второго ребенка мне принес аист

Последний месяц беременности был непростым, я была человек-поисковик, везде, где можно, я вбивала «тазовое предлежание роды». И то, что находила, меня не радовало, я плакала и искала снова…

Макс тоже долго сидел на попе, но в 35 недель перевернулся, Дима же не менял своего положения и всю беременность «сидел на попе ровно». Я говорила с ним, светила фонариком, стояла головой вниз, но он был непоколебим.

Страх перед КС был таким сильным, что меня накрывало депрессией и истериками. Я успокаивалась, принимала ситуацию и ревела снова.
Я знала, что восстановление после кесарева будет непростым, да еще с двумя маленькими детьми.

На последнем УЗИ в 39 недель ничего не изменилось, но врач меня успокоил и сказал, что очень хорошие шансы родить самостоятельно! Что и в таком положении это возможно.
За несколько дней до ПДР, я сдалась @roddom_17 для определения моей дальнейшей судьбы, мысленно смирившись с ПКС, но с надеждой на лучшее.

Заведующий отделением патологии сразу же задал вопрос, как я хотела бы родить, и сказал, что есть шансы, но есть ряд ограничений, в том числе и по срокам: ждать мы можем только до ПДР + ребенок достаточно крупный.

Планировалось, что соберут консилиум, где все решат, но Димон решил иначе. Вечером у меня начались еле ощутимые, но с определенными интервалами схватки. Я не понимала, оно это или нет, и легла спать, но уснуть так и не смогла – интервалы становились короче, а схватки ощутимее. Время было около часа ночи, болело у меня терпимо, и я подумала, что, наверное, я не хочу тревожить медсестер и подожду до 6 утра, но еще спустя время решила все-таки обозначить, что прихватывает живот. И это было очень правильным решением.

Пришла врач, и после осмотра меня перевели в родблок, правда пробыла я нем недолго: уже через 40 минут благодаря замечательной команде врачей и акушеров роддома @roddom_17 на свет появился Димка.

Для меня все прошло достаточно легко и быстро. Так что и второго ребенка мне принес аист. Правда, этих аистов было много, и они работают в #роддом17 ?

Отдельное спасибо акушерке Надежде Куликовой. С такой командой было комфортно и нестрашно, а главное – еще и результат отличный: 3350 гр. и 52 см, 8/9 по шкале Апгар.

38 и 39 недели беременности

Третий триместр – последний на пути к знакомству со своим малышом. Именно с середины девятого месяца, а это 38-39 недели беременности, женщине нужно морально быть готовой к родам.

На 38 неделе роды могут начаться в любой момент, а могут и отодвинуться еще на пару недель. Как правило, в этот период чаще рождаются девочки. 30 неделя – самое подходящее для родов время, так сказать, когда «тянуть» уж некуда.

Роды на 38-39 неделе считаются доношенными. В этот период нужно уже полностью быть готовой в любую минуту отправиться в роддом: сумка со всем необходимым должна быть собрана, старайтесь не оставаться в одиночестве надолго, всегда держите при себе телефон.

Малыш на 38 неделе беременности начинает чувствовать себя тесно, отчего толкается мало. При этом движения плода становятся все более скоординированными, он практически готов к появлению на свет.

Самочувствие мамы

Для 38 недели беременности характерны ложные схватки, в этот период женщина может испытывать еще больший дискомфорт: отечность, плохой сон и схваткообразные ощущения в животе будут сопровождать будущую маму.

Нужно стараться спать на левом боку, так и маме, и малышу будет легче. На ночь можно пить стакан теплого молока. Чтобы ноги меньше отекали, ограничьте время сидения и стояния, по возможности больше гуляйте. Откажитесь от добавления в пищу соли.

Чтобы понять ложные схватки или настоящие, походите по комнате. Ложные во время движения пройдут.

Самочувствие мамы

На 39 неделе беременности малышу уже катастрофически не хватает места для кувыркания. Он стал слишком большой для маминого живота, голова ребенка опускается к самому «выходу» из родовых путей.

Дно матки в это время снижается, передняя часть плода начинает вхождение в верхнюю часть родового канала, а значит, женщине наконец-то станет легче дышать.

Плацента на 39 неделе стареет, а малышу очень нужен кислород – почаще бывайте на свежем воздухе. Если в этот период появляются схватки, то с большей долей вероятности они настоящие, а не ложные – пора в роддом!

СТАТЬИ НА ТЕМУ:

О высоких «и не очень» технологиях в планировании пола ребенка. Реальность

39 неделя

Женщина

В этот период у вас может отойти слизистая пробка — важный признак приближающихся родов.

По-прежнему могут возникать тренировочные (ложные) схватки, когда живот словно сжимает железным обручем, он напрягается как плотный баскетбольный мяч и отпускает, становится мягким. В такой ситуации теплая ванная значительно облегчает самочувствие.

Если же вы подозреваете, что схватки уже «настоящие», засеките время: определите интервал между ними и продолжительность самих схваток. Если схватки возникают через равные интервалы времени, которые постепенно укорачиваются — по-видимому, у вас начались роды. Если схватки возникают каждые 10-15 минут — пора отправляться в роддом.

Ребенок

Средняя длина плода 50 см, вес — около 3 кг (от 2,5 до 4 кг). Кожа будущего ребенка — бледно-розового цвета, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см.

Источники

  • Kanwar D., Awan S., Sajjad A., Farooq A., Chand L., Larak AB., Malik A., Wazir M., Aslam A., Hashim H., Niazi F., Rasheed MF., Khan F., Hamdani M., Saleem F., Iqbal A., Asif A., Shahbaz N., Majid H., Wasay M. Preparedness and impact of COVID 19 infection at tertiary care neurology centers in Pakistan. // J Neurol Sci – 2021 – Vol425 – NNULL – p.117462; PMID:33901995
  • Ugwueze FC., Agbaje OS., Umoke PCI., Ozoemena EL. Relationship Between Physical Activity Levels and Psychological Well-Being Among Male University Students in South East, Nigeria: A Cross-Sectional Study. // Am J Mens Health – 2021 – Vol15 – N2 – p.15579883211008337; PMID:33899583
  • Subramanian S., Cohn C., DeFor T., Welbig J., Brunstein C., El Jurdi N., Weisdorf D. Transfusion burden following reduced intensity allogeneic hematopoietic cell transplantation: Impact of donor type. // Transfusion – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33899243
  • Kluger MT., Skarin M., Collier J., Rice DA., McNair PJ., Seow MY., Connolly MJ. Steroids to reduce the impact on delirium (STRIDE): a double-blind, randomised, placebo-controlled feasibility trial of pre-operative dexamethasone in people with hip fracture. // Anaesthesia – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33899214
  • Hamzah M., Othman HF., Almasri M., Al-Subu A., Lutfi R. Survival outcomes of in-hospital cardiac arrest in pediatric patients in the USA. // Eur J Pediatr – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33899153
  • Busch R., Cady RG. Discharge nurse intervention on a pediatric rehabilitation unit: Retrospective chart review to evaluate the Does it impact on number of unmet needs during the transition home following neurological injury. // Dev Neurorehabil – 2021 – Vol – NNULL – p.1-8; PMID:33896361
  • Enebo LB., Berthelsen KK., Kankam M., Lund MT., Rubino DM., Satylganova A., Lau DCW. Safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of concomitant administration of multiple doses of cagrilintide with semaglutide 2·4 mg for weight management: a randomised, controlled, phase 1b trial. // Lancet – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33894838
  • Armange L., Bénézit F., Picard L., Pronier C., Guillot S., Lentz PA., Carré F., Tattevin P., Revest M. Prevalence and characteristics of persistent symptoms after non-severe COVID-19: a prospective cohort study. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33893570
  • Huang M., Strickland MJ., Richards M., Holmes HA., Newman AJ., Garn JV., Liu Y., Warren JL., Chang HH., Darrow LA. Acute associations between heatwaves and preterm and early-term birth in 50 US metropolitan areas: a matched case-control study. // Environ Health – 2021 – Vol20 – N1 – p.47; PMID:33892728
  • Guo Y., Hu S., Liang F. The prevalence and stressors of job burnout among medical staff in Liaoning, China: a cross-section study. // BMC Public Health – 2021 – Vol21 – N1 – p.777; PMID:33892669

Беременность 38-39 недель: признаки приближающихся родов

Беременность это самое прекрасное время для любой девушки. Именно в этот промежуток времени появляется возможность полностью переосмыслить свою жизнь, определиться с целями в жизни и понять, чего на самом деле ждешь от будущего.

В ожидании

В течение девяти месяцев будущая мама испытывает весь спектр чувств: от недоверия до огромной всепоглощающей радости, с трепетом и волнением ожидая того момента, когда же начнутся роды, чтобы скорее увидеть своего долгожданного ребенка. Начиная примерно с 38 39 недели беременности, будущая мама начинает активно подготавливаться к появлению своего малыша. Но в последние дни ожидания беременные женщины часто начинают испытывать страх перед неизвестностью, чаще становятся недовольными своим внешним видом и мечтают быстрее родить.

Медициной установлены благоприятные сроки для вынашивания ребенка: 38 – 42 недели, в зависимости от состояния здоровья беременной женщины и ребенка. Случаются жизненные ситуации, когда просто необходимо вызвать родовую деятельность раньше положенного срока или в условиях, когда срок родов подошел, а схваток не наблюдается. Каждая женщина от природы обладает знаниями о том, когда готов родиться на свет ее долгожданный малыш, и может сама в домашних условиях на 39 недели беременности вызвать преждевременные роды.

Предвестники родов

На сроке 39 недель беременности женщина начинает ощущать предвестники или признаки приближающихся родов, а именно:

  1. Опускается живот.
  2. Появляется чувство стянутости.
  3. Немного каменеет живот.
  4. Появляется тонус матки.
  5. Появляются выделения.
  6. Наличие ложных, так называемых учебных, схваток.
  7. Наблюдается незначительное снижение веса.
  8. Боль в пояснице.

Также появляется возможность легче дышать вследствие перемещения ребенка, нерегулярные сокращения матки и частая смена настроения – это также предвестники родовой деятельности: они не требует внепланового посещения гинеколога.

У повторнородящих мам предвестники или признаки родов начинаются раньше, чем у впервые рожающих женщин. Это связано с тем, что шейка матки у повторнородящих имеет больший просвет и лучше реагирует на гормональные импульсы. Также предвестники и признаки родовой деятельности у повторнородящих женщин появляются за пару суток до начала родов.

Подготовка к стимуляции

Если у женщины появляется непреодолимое желание быстрее родить, и нет желания пребывать длительное время в медицинском учреждении с подключенными капельницами, при условии если врачами не было назначено пребывание под медицинским наблюдением беременной женщины, существует несколько вариантов вызвать роды самостоятельно в домашних условиях.

В обязательном порядке необходимо проконсультироваться с акушером – гинекологом для применения этих методов и способов, так как ускорять роды на 39 недели беременности небезопасно. В 39 недель малыш уже полностью сформировался и готов к появлению на свет, но только организм беременной женщины решает, готов ли он сейчас к появлению ребенка.

Перед тем, как самим ускорять процесс родовой деятельности, необходимо тщательно подготовиться:

  1. Прислушиваться к своему малышу и учитывать предвестники родов.
  2. Настроиться на позитивный исход и быть в приподнятом настроении.
  3. Необходимо выспаться, так как впереди ждет трудная работа и организму потребуются все силы и ресурсы для того, чтобы родить быстрее.
  4. Не пренебрегать правильным питанием! Употреблять в пищу необходимые витамины и микроэлементы.
  5. Вовремя лечить под наблюдением медицинских работников заболевания, проявляющиеся во время беременности.
  6. Убедиться в отличном состоянии будущей мамы и ребенка с помощью кардиотокографии – метода, который оценивает состояние плода во время беременности и в процессе родовой деятельности на основании измерения частоты сердцебиения малыша.

Очень важно перед стимуляцией родовой деятельности удостовериться в отсутствии конфликта резус-фактора крови мамы и ребенка, есть  ли предвестники отслойки плаценты преждевременно или не отошли околоплодные воды без начала схваток.

Как ускорить роды?

Самый первый и приятный способ вызвать скорые роды – это стимуляция схваток при помощи секса. Этот способ перепробовали многие женщины. Его суть заключается в том, что во время незащищенного секса матка приходит в тонус, и  сперма, попадая во влагалище беременной женщины, провоцирует сокращение матки и раскрытию шейки матки. Увеличение кровотока в нижнюю часть таза поможет ускорить начало схваток и родовую деятельность.  Секс должен быть спокойным, без резких движения, во избежание отслаивания плаценты. Если же отслаивание произошло, необходимо срочно провести операцию кесарева сечения, иначе малыш может погибнуть.

Некоторые не рискуют заниматься сексом на 39 неделе из-за страха навредить малышу. Но к этому способу есть свои противопоказания, а именно:

  • предлежание плаценты;
  • низкое расположение плаценты;
  • различные инфекции, передающиеся половым путем.

Еще один способ ускорить роды на сроке 39, который поможет почувствовать признаки или предвестники родов, – это массаж груди, а точнее, стимуляция сосков. Это простой и эффективный способ рекомендуемый врачами, способствующий ускорить роды, так как при массаже вырабатывается гормон окситоцин, и придать удобную форму соска для дальнейшего грудного вскармливания малыша. Но стоит отнестись с большой осторожностью, так как существует огромная возможность при массаже сосков занести инфекцию в молочные железы или приобрести мастит.

Также ускоряют родовую деятельность на сроке в 39 ароматы розы и жасмина. Можно провести сеанс аромотерапии и настроиться на позитивный настрой – и предвестники скорой родовой деятельности не заставят себя ждать. Стоит учитывать, что на эти ароматы может возникнуть повышенная чувствительность.

Существует еще один способ для ускорения родовой деятельности, а именно акупунктура, т.е. иглоукалывание. С помощью тонкой иглы можно простимулировать схватки, однако самостоятельно это делать запрещено! Если есть необходимость в данной процедуре, стоит довериться профессионалу своего дела.

Не стоит пренебрегать советами наших бабушек для скорых родов:

  • употреблять в пищу блюда с большим содержанием свеклы и петрушки;
  • пить смородиновый сок, чай с малиной;
  • принимать немного, около пятидесяти грамм касторового или оливкового масла;
  • стоит добавить в свой ежедневный рацион продукты богатые клетчаткой: капуста, свекла, салаты из свежих овощей;
  • салаты необходимо заправлять растительным маслом;
  • петрушка является натуральным афродизиаком и способствует сокращению матки для скорой родовой деятельности.

Многие рекомендуют выпить бокал красного вина или шампанского, съесть немного натурального черного шоколада. Зарекомендовали себя и перцовый пластырь на поясницу, который усиливает кровообращение, йодная сеточка на поясницу, принятие контрастного душа или поход в баню.

Замечательным средством для успокоения собственных нервов, особенно у повторнородящих и ускорения процесса родов является физическая нагрузка. Ведь не зря беременные женщины, особенно на 38 – 39 неделях беременности, начинают тщательно вымывать квартиру. Заниматься спортом для беременных, прыжки, длительные прогулки на свежем воздухе, наклоны, собирать разбросанные по полу спички. Эффективным способом для снятия напряжения во всем теле и приблизить родовую деятельность станет занятия йогой для беременных или несложные восточные танцы. Но не стоит злоупотреблять этим, так как это может грозить отслаиванием плаценты.

Ускорить роды поможет действенный, но неприятный способ – очистительная клизма, после нее становятся регулярными и учащаются схватки.

При отчаянном желании родить именно сейчас будущей маме в больнице могут прописать препараты, содержащие гормон – простагландин (свечи, инъекция, таблетки, гель). Или же врач может предложить амниотомию – акушерская операция, которая подразумевает под собой прокалывание околоплодного пузыря для стимуляции родов. Такая процедура назначается только после тщательного обследования состояния беременной женщины. Для увеличения частоты и интенсивности схваток акушеры вводят в вену с помощью капельницы медицинский препарат Окситоцин или Энзапрост. Противопоказаниями к применению окситоцина является рубец на матке после кесарева сечения или иных операций на матке, многоплодная беременность, узкий таз или астма. 

У повторнородящих мам вторая беременность протекает проще, предвестники скорой родовой деятельности замечаются раньше, а роды могут начаться внезапно и стремительно.

Каждый организм индивидуален и репродуктивная система очень разная, и поэтому лучше не рисковать и довериться естественному течению родов, так как метод, способствующий скорому началу схваток одной беременной, другой может и не подойти, а только навредить. Поэтому прождав 38 и 39 недель, семь – четырнадцать дней подождать уже не так сложно и лучше родить самостоятельно.

Лучшим и действенным способом является разговор с собственным малышом. Давно установлен тот факт, что ребенок в утробе матери слышит голоса, музыку. Общайтесь с ним спокойным голосом, расскажите ему как сильно вы его любите и ждете его появления, прислушивайтесь к сигналам, которые посылает ваше тело и в скором времени произойдет долгожданная встреча с малышом.

Родить и не заразить. Как в Воронежской области принимают роды у «ковидных» пациенток. Последние свежие новости Воронежа и области

С 9 ноября указом губернатора Александра Гусева беременным рекомендовано соблюдать режим самоизоляции и перейти на дистанционную работу. Но будущим мамам не всегда удается уберечься от заражения коронавирусом. С 29 марта 2020 года в Воронежской области переболели коронавирусом 538 беременных, из них 100 – с внебольничными пневмониями. У женщин с COVID-19 за этот период приняты 141 роды.

Как выявляют COVID-19 у беременных, где принимают роды у «ковидных» рожениц, что делают для того, чтобы не заразились новорожденные, корреспонденту РИА «Воронеж» рассказали главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Воронежской области Ольга Самофалова и главный неонатолог облздрава Людмила Ипполитова.

Сколько сейчас в регионе беременных с COVID-19?

Ежедневно в Воронежской области выявляется 10–11 новых случаев заболевания беременных женщин COVID-19. На 9 ноября было 128 «ковид-положительных» беременных и рожениц. Из них на амбулаторном лечении – 102, в стационарах лечатся 26. У 11 отмечаются внебольничные пневмонии.

Как выявляют коронавирус у беременных?

Если у беременной появляются симптомы ОРВИ, то ПЦР-диагностику проводят прямо в день обращения за медицинской помощью. Легкие формы заболевания лечат амбулаторно. Если в течение трех дней сохраняется высокая температура, пациентке предлагают лечение в стационаре, по показаниям делают компьютерную томографию грудной клетки.

– Все беременные находятся в условиях иммунодефицита, это группа риска. Мы просим их соблюдать общеизвестные меры безопасности: носить маски, мыть руки, избегать мест массового скопления людей. А если все-таки заболели, не заниматься самолечением, так как многие препараты, которыми лечат ковид, беременным противопоказаны, – отметила Ольга Самофалова.

Незадолго до родов, на сроке 39 недель, все беременные планово обследуются на COVID-19. Часто при этом выявляются скрытые носители вируса, так как у многих беременных заболевание протекает бессимптомно.

– Если по какой-то причине женщина не прошла ПЦР-тест заранее, она обследуется экстренно уже при поступлении в роддом. У рожениц с признаками ОРВИ мазок берут немедленно, прямо в приемном отделении. Если симптомов заболевания нет, забор материала проводят в первые сутки. До получения результата женщина помещается в изолятор. Но лучше все-таки заранее иметь на руках результаты анализа: это нужно в интересах ребенка, чтобы было понятно, подвергается ли он риску инфицирования, – объяснила Ольга Самофалова.

Благодаря мониторированию беременных им обеспечен двойной медицинский контроль:

– Участковый терапевт проводит лечение и передает информацию об инфицированной беременной в женскую консультацию. А женская консультация ведет наблюдение с акушерской точки зрения. Этот двойной контроль за состоянием «ковид-положительной» беременной женщины позволяет нам избежать тяжелых случаев заболевания. Хотя в нескольких случаях из-за трудностей с дыханием у пациенток пришлось прибегнуть к преждевременному родоразрешению. Исход благополучный, мамы и дети живы.

Влияет ли COVID-19 на развитие плода?

В мире еще очень мало информации о детях от женщин с коронавирусом. Но специфические патологии пока не выявлялись.

– В основном – та же желтуха новорожденных, проблемы с неврологией, трудности с кормлением, как и в общей популяции новорожденных детей. Для того чтобы появились достоверные статистические данные, должно родиться много детей от матерей с подтвержденным ковидом в ранние сроки беременности. Как влияет COVID-19 на репродуктивную функцию, доказательных данных тоже пока нет, – констатировала Людмила Ипполитова.

А вот на показатели рождаемости коронавирус явно влияет.

– Молодые пары сейчас боятся планировать беременность, опасаются влияния вируса на развитие плода. За девять месяцев 2020 года темп снижения рождаемости в Воронежской области был небольшим и все же родилось на 530 детей меньше, чем за аналогичный период предыдущего года. А ведь эти беременности планировались еще до пандемии. В следующем году можно прогнозировать еще большее снижение рождаемости, – заметила Людмила Ипполитова.

Где принимают роды у заболевших коронавирусом?

Весной, в первую волну эпидемии, для «ковидных» беременных и рожениц выделили роддом №3, а инфицированных COVID-19 с акушерскими патологиями отправляли в отдельный корпус областного перинатального центра. Сейчас роддом №3 полностью отдали под «ковидный» стационар, роды в нем не принимают. Для рожениц с коронавирусом перепрофилировали койки в БСМП №10 (больница «Электроника»), в перинатальном центре и межрайонных центрах в Лисках, Россоши и Борисоглебске. Всего в регионе 16 таких коек.

Если женщина рожает в медучреждении, где коек для рожениц с COVID-19 нет, роды проходят в изолированном помещении.

Как предотвращают инфицирование новорожденных?

На данный момент не доказано, что ребенок может быть инфицирован внутриутробно или во время прохождения через родовые пути. А вот воздушно-капельным путем сразу после рождения – вполне возможно. У детей женщин с коронавирусом ПЦР-мазок берут сразу после рождения, затем через 72 часа и на 11-е сутки. С начала пандемии в Воронежской области зафиксировали всего один случай положительного теста у новорожденного.

– Возможно, этот тест был ложноположительным, так как повторный тест, который взяли после того как малыша доставили в детскую больницу, уже оказался отрицательным, – отметила Ольга Самофалова.

Чтобы предотвратить заражение коронавирусом от матери, младенца сразу после родов стараются изолировать. Для новорожденных организовали новое временное отделение на 20 коек в областной детской больнице №1 на Ломоносова. Едва появившегося на свет малыша укладывают в кювез и перевозят в больницу на реанимобиле.

– Методы, которые мы пропагандируем, – выкладывание после рождения маме на живот, раннее прикладывание к груди, позднее пережатие пуповины, – для этих детей неприемлемы. Напротив, неонатологическая тактика в этом случае направлена на то, чтобы максимально быстро разобщить ребенка с мамой. Согласно протоколу, ребенка надо сразу искупать, смыть околоплодные воды и положить в стерильные пеленки. До получения двух отрицательных результатов ПЦР-теста младенец считается потенциально инфицированным, поэтому медработники, которые с ним контактируют, работают в средствах индивидуальной защиты. Ребенок, даже доношенный, помещается в кювез, чтобы избежать опасности воздушно-капельного заражения, – рассказала Людмила Ипполитова.

Перед родами врач беседует с будущей матерью и объясняет, что она является источником инфекции для своего ребенка. Как правило, женщины соглашаются, что малыша лучше изолировать. Но если мать не хочет отпускать от себя ребенка, она имеет на это полное право.

– У нас был только один случай, когда женщина с коронавирусом категорически отказалась отпустить ребенка в стационар. Ее кровать поставили на расстоянии 2 м от кроватки ребенка. Мама должна соблюдать масочный режим, причем носить маску не более трех часов, дезинфицировать руки. Все эти меры актуальны до получения у женщины отрицательного результата теста, – сообщила Людмила Ипполитова.

Сложилось представление о том, что маленькие дети легко переносят коронавирус.

– В большинстве случаев это так, но в мире уже описаны случаи заболевания у двухмесячных и шестимесячных детей, в том числе тяжелые формы, – напомнила неонатолог.

Когда можно забрать ребенка из стационара?

Зависит от состояния здоровья мамы и результата анализов.

– Если все хорошо, то «ковид-положительную» роженицу могут выписать из роддома на третьи или пятые сутки с условием изоляции дома. Если она нуждается в дальнейшем лечении коронавирусной инфекции, то ее переводят в «ковидный» стационар. До двух отрицательных тестов матери ребенок остается в больнице на карантине – как правило, около двух недель, – пояснила Ольга Самофалова.

Если мать ушла лечиться в стационар, ребенка с ее разрешения могут забрать из больницы родственники.

Кормить или не кормить младенца?

Грудное вскармливание очень важно – оно формирует иммунитет малыша и укрепляет его эмоциональную связь с матерью. Коронавирус нельзя получить через грудное молоко, но во время кормления мать и ребенок находятся в очень близком контакте, так что не дышать на малыша просто не получится. 

– Идеальный вариант – если кто-то в семье сможет взять отпуск по уходу за ребенком и будет кормить его сцеженным материнским молоком из бутылочки. Нельзя прерывать лактацию, ведь после отрицательного теста мама сможет возобновить кормление грудью. Даже если она проходит лечение в «ковидном» стационаре, может сохранить лактацию, сцеживая молоко, – советует Людмила Ипполитова.

Заметили ошибку? Выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

Доказательства: Стимулирование родов

Индукция в 39 недель по сравнению с ожиданием родов

Мы рассмотрели доказательства, обсуждавшиеся выше, в более широком контексте, чтобы разработать следующий список потенциальных «за» и «против» 39-недельной факультативной индукции.

Индукция в 41-42+ недели по сравнению с ожиданием родов

В 2019 г. было проведено два крупных рандомизированных контролируемых исследования послеродовой индукции. Оба они обнаружили, что индукция в течение 41 недели может улучшить исходы для новорожденных.

Исследование INDEX из Нидерландов

Исследование, проведенное в Нидерландах, называется исследованием INDEX, что означает INDuction в 41 неделю, выжидательная тактика до 42 недель (Keulen et al. 2019). Это было многоцентровое исследование, проведенное в 123 акушерских клиниках и 45 больницах в Нидерландах, где акушерки ведут большинство беременностей и родов.

Исследователи случайным образом распределили в общей сложности 1801 беременную женщину либо на индукцию в 41 неделю и от 0 до 1 дня, либо на выжидательную тактику и индукцию в 42 недели и 0 дней (если еще не было родов).В Нидерландах роды обычно не вызывают до 42 недель при неосложненной беременности, поэтому они смогли получить этическое одобрение на проведение этого исследования. С другой стороны, в США не является стандартной практикой продолжать выжидательную тактику в течение 42 недель, поэтому было бы труднее получить этическое одобрение для проведения исследования там.

В период с 2012 по 2016 год в исследование было включено

беременных женщин. Матери должны были быть здоровыми и беременными одинокими младенцами с опущенной головой.У всех должен был быть срок беременности, который был определен с помощью УЗИ до 16 недель беременности. Они исключили всех, у кого было кесарево сечение в анамнезе, проблемы с высоким кровяным давлением, ожидаемые проблемы с ростом ребенка, аномальная частота сердечных сокращений плода или известные пороки развития плода.

В обеих группах методы созревания шейки матки и индукции зависели от местного протокола. Это важный недостаток исследования, потому что, как и в крупном исследовании Hannah Post-Term, отдельные поставщики медицинских услуг в исследовании INDEX могли по-разному управлять индукцией родов в зависимости от группового назначения.Различия в методах индукции, использованных в исследовании, также ограничивают обобщаемость исследования , или способность применять результаты к популяции в целом, поскольку у медицинских работников нет протокола индукции для воспроизведения.

В группе плановой индукции у 29% участниц были спонтанные роды до их индукции, а 71% были индуцированы. В группе выжидательной тактики у 74% участниц начались спонтанные роды до их запланированной индукции, а 26% были спровоцированы.Интересно, что среднее уменьшение продолжительности беременности между группами составило всего два дня. Другими словами, медиана беременности была всего на 2 дня короче в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики.

Что обнаружило исследование INDEX?

Для мам:

  • Не было разницы в частоте кесарева сечения (11% в обеих группах).
  • Не было различий в комбинированном показателе неблагоприятных исходов для матерей (11%-14% в обеих группах).Этот исход, называемый комбинированной частотой материнских неблагоприятных исходов, включал чрезмерное кровотечение после рождения (≥1000 мл) и/или ручное отделение плаценты, и/или сильные разрывы, и/или госпитализацию в реанимацию, и/или материнскую смерть. Ни в одной из групп не было случаев материнской смертности. Исследователи не сообщили о разрыве матки.

Для младенцев:

  • Младенцы в группе плановой индукции имели более низкую совокупную частоту неблагоприятных исходов (1,7% против 3,1%). Для младенцев этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через 5 минут, рН артерий <7.05, синдром аспирации мекония, повреждение нерва, кровоизлияние в мозг или госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). В основном это был более низкий уровень оценки по шкале Апгар <7 через пять минут, что способствовало более низкому комбинированному неблагоприятному исходу в группе плановой индукции (1,2% при плановой индукции по сравнению с 2,6% при выжидательной тактике). Авторы отмечают, что не было никакой разницы в показателях оценки по шкале Апгар <4 через 5 минут; тем не менее, комбинированный результат был все еще значительно ниже в группе плановой индукции, если использовать оценку по шкале Апгар <4 на 5 мин.и исключая пороки развития плода.
  • Одно мертворождение произошло в группе плановой индукции на сроке 40 недель и 6 дней (до индукции у матери) и два мертворождения в группе выжидательной тактики (во время ожидания родов). Один был у первородящей матери в возрасте 41 недели и 3 дней; ее ребенок был мал для гестационного возраста. Другое мертворождение было у опытной матери в 41 неделю и 4 дня; ее плацента показала признаки инфекции. В обеих группах не было случаев смерти новорожденных.
    • Протокола наблюдения за плодом не существовало (он варьировался в соответствии с местными рекомендациями), но наблюдение за плодом и оценка уровня амниотической жидкости обычно проводились между 41-42 неделями.

Таким образом, исследование INDEX показало, что плановая индукция родов в 41 неделю приводила к аналогичной частоте кесарева сечения и меньшему общему количеству неблагоприятных исходов для детей по сравнению с ожиданием родов до 42 недель. Абсолютный риск неблагоприятного исхода (комбинированный показатель перинатальной смерти, госпитализации в реанимацию или оценка по шкале Апгар <4 через 5 минут) был низким в обеих группах (1.7% против 3,1%).

Исследование SWEPIS из Швеции

Шведское исследование послеродовой индукции (SWEPIS) привлекло большое внимание средств массовой информации такими заголовками, как «Исследование переношенной беременности отменено после смерти 6 детей». Действительно, исследователи планировали включить 10 000 матерей из нескольких центров по всей Швеции, но закончили исследование досрочно (около 1380 человек в каждой группе) после того, как их Совет по безопасности и мониторингу данных обнаружил значительную разницу в перинатальной смертности между группами (Wennerholm et al. др.2019).

В Швеции, как и в Нидерландах, роды обычно не вызывают до 42 недель при неосложненной беременности, и акушерки ведут большинство беременностей и родов. Это исследование было направлено на сравнение плановой индукции в 41 неделю и от 0 до 2 дней с выжидательной тактикой и индукцией в 42 недели и от 0 до 1 дня (если еще нет родов).

С 2015 по 2018 год исследователи регистрировали здоровых матерей с одинокими младенцами вниз головой. Гестационный возраст должен был быть оценен с помощью УЗИ 1-го -го или 2-го -го -го триместра.Они исключили всех, у кого было кесарево сечение в анамнезе, диабет, низкий уровень жидкости в организме, проблемы с высоким кровяным давлением, дети с малым весом для гестационного возраста или известные пороки развития плода. В Швеции низкий уровень мертворождаемости, поэтому они планировали зарегистрировать 10 000 человек, но в итоге им не понадобилось почти столько людей, чтобы увидеть разницу в перинатальных исходах между группами.

Большим преимуществом исследования SWEPIS является то, что они определили протокол индукции, и тот же протокол использовался с людьми, назначенными для плановой индукции и , назначенными для выжидательной тактики, которые были стимулированы по медицинским показаниям или потому, что мать достигла 42 недель беременности.Если шейка матки у матери уже созрела, ей отбивали воды и давали синтетический окситоцин по мере необходимости. Если шейка матки не созрела или головка ребенка не была задействована, они использовали любой из следующих методов: механические методы, мизопростол, простагландины и/или синтетический окситоцин после первого созревания шейки матки.

В группе плановой индукции у 14% участниц были спонтанные роды до их индукции, а 86% были индуцированы. В группе выжидательной тактики у 67% участниц начались спонтанные роды до их запланированной индукции, а 33% были спровоцированы.Как и в исследовании INDEX, среднее снижение продолжительности беременности между группами было очень незначительным — беременность в группе плановой индукции была, как правило, всего на 3 дня короче.

Что обнаружило исследование SWEPIS?

Для младенцев:

  • Исследование было остановлено досрочно после пяти мертворождений и одной ранней смерти новорожденного в группе выжидательной тактики из 1379 участников (4,4 случая смерти на 1000). В группе выборочной индукции не было смертей из 1381 участника.Все пять мертворождений в группе выжидательной тактики произошли между 41 неделей 2 дня и 41 неделей 6 дня. У трех мертворождений не было известного объяснения, один был у ребенка, который был мал для гестационного возраста, а другой был у ребенка с пороком сердца. Одна смерть новорожденного произошла через четыре дня после рождения из-за полиорганной недостаточности у ребенка, крупного для гестационного возраста.
    • Автор упоминает, что когда осложнения присутствуют в конце беременности (например, с плацентой, пуповиной или ростом плода), они могут становиться все более важными по мере увеличения дней беременности, что приводит к более высокому уровню смертности при выжидательной тактике прошла 41 неделя.
    • Все эти перинатальные смерти произошли у первородящих матерей, что позволяет предположить, что 41-недельная индукция может быть особенно полезной для первородящих матерей. Они обнаружили, что для предотвращения одной перинатальной смерти потребовалось всего 230 индукций на сроке 41 неделя. Это гораздо меньшее число, чем считалось ранее.
    • Если вы помните, в исследовании INDEX не было обнаружено существенной разницы в перинатальной смертности между группой индукции и группой выжидательной тактики (1 и 2 смерти соответственно).Возможно, это связано с тем, что SWEPIS — это более масштабное исследование, которое лучше способно выявлять различия в таких редких исходах, как смерть. Возможно также, что в исследовании INDEX мониторинг плода в период между 41 и 42 неделями был лучше, что привело к меньшему количеству перинатальных смертей. Мы не можем быть уверены, потому что ни в одном из испытаний не было протоколов наблюдения за плодом. Наконец, участницы группы выжидательной тактики SWEPIS, как правило, рожали немного позже, чем участницы группы выжидательной тактики INDEX, и это может помочь объяснить более высокий уровень перинатальной смертности в SWEPIS.
  • Не было различий в комбинированном перинатальном исходе (от 2,2% до 2,4% в обеих группах). Этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через 5 минут, рН менее 7, кровоизлияние в мозг, повреждение головного мозга из-за низкого содержания кислорода, судороги, синдром аспирации мекония, вентиляцию легких после рождения или повреждение нерва. Однако только по перинатальной смертности имелась существенная разница.
  • Младенцы из группы плановой индукции реже попадали в реанимацию (4% против 5.9%), у них было меньше случаев желтухи (1,2% против 2,3%), и среди них было меньше крупных детей (4,9% против 8,3%).

Для мам:

  • Не было существенной/значимой разницы в частоте кесарева сечения (10-11% в обеих группах).
  • У большего числа матерей в группе плановой индукции было воспаление внутренней оболочки матки, обычно вызванное инфекцией, называемое эндометритом (1,3% против 0,4%).
  • У большего количества матерей в группе выжидательного ведения в конце беременности развились нарушения артериального давления (3% по сравнению с 1.4%).
  • В обеих группах не было случаев разрыва матки.
  • Качественные данные показали, что люди в группе выжидательного ведения боролись с негативными мыслями, и они описывали чувство «подвешенного состояния», пока они ждали либо родов, либо 42-недельной индукции.

Как мы уже упоминали, мониторинг плода в этом исследовании проводился в соответствии с местными правилами. Другими словами, не существовало протокола исследования для наблюдения за плодом в течение 41 -й недели беременности.У матерей, набранных в районе Стокгольма (около половины участников исследования), было проведено ультразвуковое измерение объема амниотической жидкости и диаметра живота на 41-й неделе, в то время как в других центрах такие оценки не проводились регулярно. Важно отметить, что ни одна из шести смертей не произошла в районе Стокгольма в Швеции, где проводился такой тип мониторинга плода. Это означает, что результаты исследования SWEPIS могут не в равной степени относиться к матерям, которые проходят мониторинг плода в течение 41 -й недели беременности.Кроме того, поскольку все перинатальные смерти произошли у первородящих матерей, результаты исследования могут не в равной степени относиться к опытным матерям.

Кокрановский мета-анализ 2018 г. плановой индукции в сравнении с ожиданием родов

В Кокрейновском обзоре и метаанализе 2018 года исследователи сравнили людей, которые были искусственно стимулированы, с теми, кто ждал начала родов сам по себе (Middleton et al. 2018). Они включали 30 рандомизированных контролируемых испытаний (с участием более 12 000 матерей), в которых сравнивали политику индукции родов в срок или после него с выжидательной тактикой.Испытания проходили в Норвегии, Китае, Таиланде, США, Австрии, Турции, Канаде, Великобритании, Индии, Тунисе, Финляндии, Испании, Швеции и Нидерландах.

Большая часть данных (около 75%) была получена в ходе испытаний индукции, которые проводились в возрасте 41 недели или позже. Этот метаанализ вышел слишком рано, чтобы включить в него крупное исследование ARRIVE по 39-недельной индукции или два крупных исследования 2019 года (INDEX и SWEPIS) по 41-недельной индукции. Испытание Hannah Post-Term, которое мы подробно опишем, было самым крупным включенным испытанием.Авторы Кокрейн оценили общее качество доказательств как умеренное.

Что они нашли? Политика индукции была связана с уменьшением перинатальной смертности на 67% по сравнению с выжидательной тактикой (2 смерти против 16). Исследование Hannah Post-Term исключило случаи смерти из-за пороков развития плода, но некоторые из более мелких испытаний этого не сделали. Если исключить три смерти от тяжелых пороков развития плода, то в группе индукции была одна смерть, а в группе выжидательной тактики — 14 смертей.В целом необходимо было пролечить 426 человек с индукцией для предотвращения 1 перинатальной смерти. В частности, было меньше мертворождений при проведении индукционной терапии (1 мертворождение против 10). Абсолютный риск перинатальной смерти составил 3,2 смерти на 1000 родов при выжидательной тактике против 0,4 смерти на 1000 родов при индукционной тактике.

Политика индукции также была связана с немного меньшим количеством кесаревых сечений по сравнению с выжидательной тактикой (16,3% против 18,4%).

Меньшее количество детей, назначенных для индукции, имели оценку по шкале Апгар менее 7 через 5 минут по сравнению с детьми, назначенными для выжидательной тактики.Не было различий между группами в частоте щипцов/вакуумных родов, травм промежности, чрезмерного кровотечения после родов, общей продолжительности пребывания матери в больнице, госпитализаций новорожденных в реанимацию или травм новорожденных.

Им не удалось найти различий между сроками индукции (<41 нед по сравнению с ≥41 нед) или состоянием шейки матки в отношении перинатальной смерти, мертворождения или кесарева сечения. Авторы пришли к выводу, что индивидуальное консультирование может помочь беременным сделать выбор между факультативной индукцией в срок или после родов или продолжением ожидания родов, и что медицинские работники должны уважать их ценности и предпочтения.Нам нужно больше исследований, чтобы узнать, кто выиграет или не выиграет от плановой индукции, и оптимальное время для индукции все еще не ясно из исследования.

Знаменитое исследование Ханны «после срока»

До того, как были опубликованы INDEX и SWEPIS, одним из наиболее важных исследований, проведенных по индуцированию поздних дат, было исследование Hannah et al. 1992 Послесрочное исследование. Это исследование было опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

Поскольку это было такое крупное исследование, даже более крупное, чем недавние исследования INDEX и SWEPIS, исследование Hannah Post-Term контролирует большинство результатов, полученных в исследовании Middleton et al.(2018) метаанализ, описанный выше.

В период с 1985 по 1990 год группа исследователей включила 3407 беременных женщин из шести различных больниц Канады в исследование Hannah Post-Term.

Участницы были включены, если у них был живой единственный плод, и были исключены, если у них уже было раскрытие 3 или более сантиметров, у них было предыдущее кесарево сечение, разрыв плодных оболочек перед родами или у них были медицинские причины для индукции. В отличие от исследований INDEX и SWEPIS, которые индуцировали всех, кто не рожал до 42 недель и от 0 до 1 дня, в исследовании Hannah Post-Term за женщинами, назначенными на выжидательную тактику, наблюдали в течение 44 недель.Исследование проводилось в шести канадских больницах в период с 1985 по 1990 год.

Примерно через 41 неделю участницы были случайным образом распределены либо для индукции родов, либо для наблюдения за плодом (выжидательная тактика).

В индукционной группе:

  • Роды были вызваны в течение четырех дней после включения в исследование (обычно около 4 дней после 41 недели).
  • Если шейка матки не созрела (раскрыта <3 см и сглажена <50%) и если частота сердечных сокращений плода была нормальной, участникам давали гель простагландина Е2 для созревания шейки матки.
  • Максимум 3 дозы геля вводили каждые 6 часов. Если это не вызывало родов или если гель не использовался, участникам вводили внутривенно окситоцин, отходили воды или и то, и другое. Они не могли получать окситоцин, по крайней мере, через 12 часов после последней дозы геля простагландина.

В наблюдаемой (выжидательной тактике) группе:

  • Участников учили, как считать удары ногами каждый день, и три раза в неделю они проходили нестрессовые тесты.
  • Уровень околоплодных вод проверяли ультразвуком 2-3 раза в неделю.
  • Роды индуцировались, если нестрессовый тест был нереактивным или показал замедление, если было мало амниотической жидкости (самый глубокий карман <3 см), если развились осложнения или если у матери не было самостоятельных родов к 44 неделе.
  • Если врачи решали, что ребенок должен родиться, матерям не проводили созревание шейки матки — вместо этого им либо отбирали воды и/или вводили внутривенно окситоцин, либо делали кесарево сечение без родов.

Что исследователи обнаружили в исследовании Hannah Post-Term?

В группе индукции 66% женщин были стимулированы, а 34% начали роды самостоятельно до индукции.В контрольной группе 33% были стимулированы, а 67% начали роды самостоятельно.

Было два мертворождения в группе ожидания родов и ни одного в группе индукции, но эта разница не была статистически значимой. Это означает, что мы не можем быть уверены, произошло ли это случайно или это была настоящая разница между группами.

Данные о частоте кесарева сечения различаются в зависимости от того, какой набор цифр вы сравниваете.

Вы можете просмотреть результаты для двух первоначальных групп — людей, случайно назначенных для индукции, и тех, кто был назначен для наблюдения за плодом, — или вы можете посмотреть, что на самом деле произошло с людьми в двух группах.Другими словами, что случилось с людьми, у которых действительно начались спонтанные роды или у которых действительно начались спонтанные роды?

Что произошло в исходных случайно выбранных группах?

Если вы посмотрите на то, что произошло в двух первоначальных группах (случайное распределение в группы плановой индукции и выжидательной тактики), общая частота кесарева сечения была ниже в группе плановой индукции (21,2% против 24,5%), даже с учетом того, был первым ребенком у матери, ее возраст и раскрытие шейки матки на момент включения в исследование.

Также была более низкая частота кесарева сечения по поводу дистресса плода в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики (5,7% против 8,3%).

Но что случилось с людьми, которые были на самом деле вызваны или действительно начали роды сами по себе?

Если вместо того, чтобы рассматривать результаты в соответствии с тем, как участники были распределены — в группы факультативной индукции и/или выжидательной тактики, — вы посмотрите, что на самом деле произошло с людьми, которые были индуцированы или у которых действительно начались спонтанные роды, вы получите именно это. увидим (Ханна и др., 1996):

Итак, мы видим здесь две очень интересные вещи: у женщин, у которых начались спонтанные роды, независимо от того, к какой группе они изначально были отнесены, частота кесарева сечения составила всего 25,7%. Но если у людей в группе выжидательного ведения была индукция, их частота кесарева сечения была намного выше, чем во всех других группах — 42%!

То же самое верно и для опытных матерей (людей, которые рожали раньше):

Так что же означают эти цифры?

Важные детали исследования Hannah Post-Term скрыты, когда вы смотрите только на результаты в соответствии со случайным групповым распределением.Сообщаемые основные выводы заключались в том, что политика наблюдения за плодом и выжидательной тактики увеличивает частоту кесарева сечения.

Но более пристальный взгляд на результаты показывает, что только у женщин, которые выжидательно лечились, но затем была проведена индукция на более поздних сроках беременности, была действительно высокая частота кесарева сечения. У женщин, у которых была выжидательная тактика и у которых начались спонтанные роды, НЕ было более высоких показателей кесарева сечения.

Одно из возможных объяснений высокой частоты кесарева сечения, наблюдаемой у людей, которые были назначены на выжидательную тактику, а затем в конечном итоге получили индукцию, заключается в том, что люди в этой группе, возможно, изначально подвергались более высокому риску кесарева сечения, поскольку медицинские осложнения могли привели к индукции.Люди, которые были назначены для выжидательной тактики и у которых никогда не развились осложнения, требующие индукции, были людьми с более низким риском, теми, у которых меньше шансов родить с помощью кесарева сечения.

Другим фактором, который мог способствовать высокой частоте кесарева сечения в этой группе, является проблема, которую мы обсуждали ранее, а именно то, что врачи могли быстрее вызвать кесарево сечение, помогая женщинам с медицинской индукцией, у которых была более длительная беременность.

Таким образом, если кто-то рассматривает выжидательную тактику после 41 недели, одно из преимуществ заключается в том, что если они начнут роды самостоятельно, у них будет относительно низкий риск кесарева сечения.Но один из рисков заключается в том, что более длительные беременности означают больше возможностей для выявления потенциальных осложнений, и если индукция становится необходимой, риск кесарева сечения с этой индукцией почти удваивается, с 25,7% до 42%.

Тактика рутинной индукции до 42 недель все еще остается спорной

Авторы систематического обзора 2019 года выражают обеспокоенность тем, что рутинная индукция до переношенной беременности подвергает большое количество беременных риску вредных побочных эффектов от индукции (Rydahl et al.2019а). Этот обзор вышел слишком рано, чтобы включить испытания SWEPIS и INDEX.

В отличие от Middleton et al. (2018) Кокрановский обзор, авторы этого обзора применяли более строгие критерии к исследованиям, которые они включали. Они ограничили исследования только теми исследованиями, которые были опубликованы в течение последних 20 лет, с участием участников с низким уровнем риска и сравнивали обычную индукцию в 41 неделю и от 0 до 6 дней с обычной индукцией в 42 недели и от 0 до 6 дней. В общей сложности они включали три обсервационных исследования, два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) и два «квазиэкспериментальных» исследования (что означает, что они сравнивают группы способом, который не является действительно случайным).

Если объединить два РКИ с двумя квазиэкспериментальными исследованиями, то в группе индукции через 41 неделю был зарегистрирован один случай перинатальной смерти, а в группе индукции через 42 недели — шесть смертей (показатель перинатальной смертности 0,4 против 2,4 на 1000). Вывод не был статистически значимым. Эти же исследования не показали различий в частоте кесарева сечения между группами; тем не менее, авторы сообщили, что в одном обсервационном исследовании было обнаружено увеличение частоты кесарева сечения в 41-недельной группе индукции.

Еще неизвестно, приведут ли результаты испытаний INDEX и SWEPIS к изменениям в национальной политике Нидерландов и Швеции, чтобы рекомендовать рутинную индукцию через 41 неделю вместо 42 недель.

Еще в 2011 году Дания изменила свою национальную политику с рекомендации индукции в 42 недели, 0 дней на 41 неделю, 3-5 дней. В недавно опубликованном исследовании сравнивались исходы родов до изменения политики (2000–2010 гг.) и после изменения политики (2012–2016 гг.) (Rydahl et al. 2019b). В исследовании были рассмотрены все роды в Дании между 41 неделей, 3 днями и 45 неделями, 0 днями беременности. В набор данных было включено более 150 000 рождений.

Они не обнаружили никакой разницы в мертворождении, перинатальной смертности или низких баллах по шкале Апгар по сравнению с периодом до и после изменения политики.Перинатальная смертность снижалась уже до изменения политики в 2011 г. и продолжила тенденцию к снижению без дополнительного воздействия изменения политики 2011 г. Также не было влияния на частоту кесарева сечения или использование щипцов/вакуума.

Однако после изменения политики в 2011 г. они действительно наблюдали значительное увеличение случаев стимуляции родов и разрывов матки. В течение 2011 года частота индуцированных родов в сроке 41 неделя и 3 дня подскочила с 41% до 65%, а частота разрывов матки увеличилась с 2.от 6 до 4,2 на 1000 человек. Большинство разрывов матки (73%) произошло у матерей, перенесших кесарево сечение в анамнезе. К сожалению, из этого исследования мы не можем сказать, происходят ли разрывы матки у женщин с индуцированным кесаревым сечением в анамнезе — только то, что частота разрывов матки подскочила после изменения политики, и что больше всего произошло среди матерей с предыдущим кесаревым сечением. кесарево.

Исследователи выразили обеспокоенность по поводу увеличения вреда без доказательств пользы от политики раннего индукции.Почему вмешательство не смогло снизить перинатальную смертность в Дании? Возможно, в Дании этот показатель уже был низким (и имел тенденцию к снижению), поэтому было мало возможностей предотвратить дополнительные смерти. Также может быть, что ожидание до 41 недели, 3 дня для индукции было слишком поздно, чтобы что-то изменить. Исследования SWEPIS и INDEX показали, что даже несколько дней после 41 недели беременности существенно меняют исходы родов.

Индукция в 41 неделю по сравнению с ожиданием родов

Что делать тем, кто планирует VBAC?

Многим женщинам, которые планируют вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC), говорят, что они должны начать роды на 39, 40 или 41 неделе, иначе им потребуется повторное кесарево сечение или индукция.

Исследования показали, что только около 10% женщин, достигших срока, рожают спонтанно к 39 неделе (Smith, 2001; Jukic et al., 2013). Таким образом, если больница или врач предписывает повторить кесарево сечение для женщин, у которых не начались роды к 39 неделе, это означает, что 90% людей, планирующих VBAC в этой больнице или у этого врача, будут дисквалифицированы из-за спонтанного VBAC. Кроме того, некоторые больницы и поставщики медицинских услуг не будут проводить индукцию с помощью VBAC, а это означает, что у некоторых людей, которые уложатся в требуемый срок, будет только один вариант — повторить кесарево сечение.

На самом деле нет никаких доказательств, поддерживающих жесткие правила «должны родить к 39-й неделе» или «родить к 40-й неделе» для людей, планирующих VBAC.

В 2015 году исследователи наблюдали за 12 676 людьми, у которых на сроке 39 недель была проведена плановая индукция VBAC или проводилась выжидательная тактика при VBAC (Palatnik & Grobman, 2015).

Плановая индукция в 39 недель была связана с более высокой вероятностью VBAC по сравнению с выжидательной тактикой (73,8% против 60-62%), но также была более высокая частота разрыва матки в группе плановой индукции (1.4% против 0,4-0,6%).

У женщин, которые отказались от стимуляции, риск разрыва матки был довольно стабильным и составлял от 39 недель (частота разрывов матки 0,5%), до 40 недель (0,6%) и до 41 недели (0,4%).

Первый крупный метаанализ, посвященный изучению связи между неделями беременности и вероятностью ВБАК, был опубликован в 2019 г. (Wu et al. 2019). Он включал 94 обсервационных исследования с участием почти 240 000 человек, пытавшихся родить по поводу VBAC. Интересно, что они обнаружили, что неделя гестации при рождении не была связана с наличием VBAC — независимо от того, рожала ли женщина в 37 недель, 39 недель или 41 неделю — это не имело значения, был ли у кого-то VBAC или кесарево сечение после родов. кесарево.

Есть ли какие-то преимущества в просрочке срока родов?

Одно из основных преимуществ того, что вы откладываете срок родов и ожидаете спонтанного начала родов, заключается в гормональном преимуществе самопроизвольных родов. В своей книге «Гормональная физиология деторождения» (бесплатный полный текст доступен здесь: http://bit.ly/14NyRHE) д-р Сара Бакли провела обзор исследований гормональных преимуществ самопроизвольных родов.

На основании имеющихся данных д-р Бакли пришел к выводу, что:

«В целом последовательные и последовательные данные, основанные на понимании физиологии и исследованиях на людях и животных, показывают, что врожденная гормональная физиология матерей и младенцев — при поддержке, поддержке и защите — имеет значительные преимущества как в деторождении, так и, вероятно, в будущего, оптимизируя роды и роды, переход новорожденных, грудное вскармливание, материнскую адаптацию и привязанность матери к младенцу» (Резюме, стр. 9)

Еще одним преимуществом того, что срок родов истекает и возникают спонтанные роды, является то, что вы можете избежать потенциальных рисков медицинской индукции, которые могут включать неудачную индукцию (возможно, ведущую к кесареву сечению), маточную тахисистолию (слишком короткие сокращения матки). вместе и может уменьшить приток крови к ребенку), а также побочные эффекты других вмешательств, которые часто возникают при индукции, таких как эпидуральная анестезия и непрерывное наблюдение за плодом (Руководство NICE, 2008).

Хотя анекдотически было сказано, что доношенным и переношенным детям легче дается грудное вскармливание, мы не смогли найти никаких исследований по этому вопросу.

У младенцев могут быть когнитивные преимущества, если беременность продолжается до 40–41 недели (Murray et al. 2017). Исследование шотландских школьников показало, что потребность в специальном обучении была самой высокой среди детей, рожденных до 37 недель (недоношенные дети), а затем наблюдалось постоянное снижение потребности в специальном обучении до нижней точки в 41 неделю, после чего риск быстро снова поднялся (MacKay et al.2010).

Безопасно ли ждать, пока роды начнутся сами по себе, если они предпочитают именно это? Как долго безопасно ждать?

Когда у беременных истек срок предполагаемого родоразрешения, им и их лечащему врачу целесообразно обсудить преимущества и риски плановой индукции и выжидательной тактики.

В большинстве исследовательских статей и руководств говорится, что, поскольку оба варианта имеют преимущества и риски, ценности, цели и предпочтения беременной женщины должны играть роль в процессе принятия решения.

Будущим семьям важно знать о растущем количестве данных исследований, свидетельствующих о худших исходах для здоровья у тех, кто ждет родов после 41 недели беременности вместо стимуляции на 41 неделе, особенно среди первородящих матерей и женщин с дополнительными факторами риска. за мертворождение.

В конечном счете, после получения точной, основанной на фактических данных информации и рекомендаций от своего лечащего врача беременные женщины имеют право решать, предпочитают ли они стимулировать роды или ждать спонтанных родов при соответствующем мониторинге плода.

Как люди и лица, осуществляющие уход за ними, должны говорить о риске мертворождения?

Медицинским работникам и будущим родителям может быть трудно обсуждать риск мертворождения. Исследования в области принятия решений в области здравоохранения показывают, что одним из лучших способов определения риска мертворождения является использование следующих методов (Perneger & Agoritsas, 2011; Fagerlin et al., 2011).

  1. Существующие риски в фактических или «абсолютных» числах (в отличие от относительного риска)
  2. Расскажите о потенциальных прибылях и убытках
  3. Если возможно, предложите визуальное оформление
  4. Сосредоточьтесь на абсолютной разнице между двумя рисками

Итак, в реальной ситуации это может выглядеть так:

«В 41 неделю из 10 000 беременных примерно у 17 будет мертворождение.Это означает, что у 9 983 детей не будет мертворождений.

Для сравнения, в 42 недели из 10 000 беременных примерно у 32 будет мертворождение. Это означает, что у 9 968 не будет мертворождений. Вот картинка, которая поможет вам понять, что это значит.

Таким образом, дополнительные 15 человек из 10 000 могут избежать мертворождения, если их индуцируют на сроке 41 неделя. Для остальных 9985 женщин это не будет иметь никакого значения».

Затем, используя наглядное пособие, которое мы приводим ниже, обведите/выделите дополнительные 15, чтобы показать разницу.

Пожалуйста, ознакомьтесь с нашим раздаточным материалом Разговоры о сроках родов для поставщиков медицинских услуг  , где вы найдете советы о том, как медицинские работники могут обсуждать риск мертворождения.

Плановая индукция в 39 недель: разумный вариант

Краеугольным камнем акушерства является определение того, когда для матери и ее плода будет лучше осуществить роды. Большое внимание в последнее десятилетие было сосредоточено на том, чтобы избежать действительно плановых родов до 39 недель из-за риска ятрогенной недоношенности.И наоборот, учитывая рост перинатальной смертности, связанной с переношенными беременностями, Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) давно проводит политику индукции родов (ИОЛ) между 41 0/7 и 41 6/7 неделями. гестации и рекомендовать ИОЛ после 42 0/7 недель. 1

Однако между 39 и 42 неделями беременности существует множество рисков для матери и плода, связанных с продолжением беременности. Показатели перинатальной смертности снижаются в 39 недель, поскольку неонатальные риски недоношенности снижаются, а частота мертворождений растет. 2 После 39 недель беременности повышен риск плацентарной недостаточности, преэклампсии и макросомии, все из которых связаны с увеличением частоты кесарева сечения, не говоря уже о повышении материнской, перинатальной и неонатальной смертности и/или заболеваемости. Все эти данные свидетельствуют о том, что плановая ИОЛ на сроке 39 недель может уменьшить неблагоприятные исходы беременности и частоту кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой. Хотя более ранняя литература не поддерживала этот тезис, недавние исследования показывают, что это действительно так.

 

Более ранние исследования были ошибочными

Предыдущие обсервационные исследования преимуществ плановой ИОЛ были ошибочными, поскольку в качестве контрольной группы использовались «самопроизвольные роды». Исключив пациенток с последующими пост-датами и индукцией по медицинским показаниям, они сместили результаты в сторону более низких показателей мертворождаемости и кесарева сечения в «контрольных» группах. Поскольку фактический клинический выбор делается не между плановой ИОЛ и спонтанными родами, а скорее между плановой ИОЛ и выжидательной тактикой, эти более ранние исследования не отражали процесс принятия клинических решений.В 2009 г. Caughey и коллеги провели систематический обзор девяти рандомизированных клинических испытаний плановой ИОЛ на сроке <41 или ≥ 41 недели по сравнению с выжидательной тактикой и отметили, что в целом последняя была связана с увеличением частоты кесарева сечения (ОШ 1,22; 95). % ДИ: 1,07–1,39), но среди женщин < 41 нед значимых различий отмечено не было. 3 Однако авторы сообщили, что два исследования, проведенные на сроке менее 41 недели, были низкого качества и не поддавались обобщению на текущую практику.Stock и коллеги провели большое ретроспективное когортное исследование среди 1,27 миллиона шотландских женщин, родивших в период с 1981 по 2007 год с одноплодной беременностью ≥ 37 недель, чтобы сравнить частоту кесарева сечения, перинатальную смертность, неонатальные и материнские исходы для женщин с плановой ИОЛ и выжидательной тактикой. 4 Они отметили, что на 39 неделе плановая ИОЛ была связана со снижением перинатальной смертности (0,06% по сравнению с 0,18%, P <0,001; скорректированное ОШ 0,28; 99% ДИ: 0,12-0.67), с минимальным увеличением частоты кесарева сечения 9,3 против 8,4% (скорректированное ОШ: 1,08, 1,00-1,16). Однако проблемы с этими более ранними исследованиями включают нестандартные определения успешной индукции, вариативные методы индукции и гетерогенные популяции.

 

Недавние исследования

В 2016 году Уокер и его коллеги сообщили о своем небольшом клиническом исследовании с участием 618 нерожавших женщин ≥ 35 лет с одноплодной беременностью, рандомизированных для плановой ИОЛ на сроке 39 недель по сравнению с выжидательной тактикой до спонтанных родов или по медицинским или акушерским показаниям Доставка. 5 Они не наблюдали различий в частоте кесарева сечения (ОР 0,99; 95% ДИ: 0,87–1,14) и различий в оперативных вагинальных родах, младенческой смертности или опыте родов у женщин. Главной проблемой этого исследования была его недостаточная мощность, учитывая редкость многих из этих неблагоприятных исходов.

Чтобы решить проблему размера выборки и редких исходов, Синки и его коллеги провели сравнительное исследование эффективности с использованием сложной модели микросимуляции Монте-Карло, чтобы сравнить плановую ИОЛ в 39 недель с выжидательной тактикой, включая родоразрешение по стандартным медицинским или акушерским показаниям, или в 41 неделю, если роды не родились. 6 Вероятность потенциальных материнских и перинатальных исходов для поддержки принятия решений основывалась на исчерпывающем обзоре литературы и данных, полученных от Консорциума по безопасному труду. Они также провели анализ чувствительности, основанный на предпочтениях матерей, для оптимизации здоровья матерей по сравнению с здоровьем младенцев с использованием взвешенных полезностей. Основная цель состояла в том, чтобы определить, какая стратегия ведения представляет меньший риск для матери и новорожденного. Вторичными исходами были частота кесарева сечения, материнская заболеваемость и смертность, мертворождение, неонатальная заболеваемость и смертность, а также предпочтения в отношении важности материнского и перинатального здоровья.

Авторы обнаружили, что плановая ИОЛ на сроке 39 недель привела к более низкой частоте кесарева сечения (13,9% по сравнению с 35,9%, P <0,01) даже среди женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки (8,0% по сравнению с 26,1%, P <0,01). Наоборот, в группе выжидательной тактики наблюдалось увеличение материнской заболеваемости (21,2% по сравнению с 16,5%, P < 0,01), а также увеличение числа мертворождений (0,13% по сравнению с 0%, P < 0,0003), неонатальной смертности (0,25 % против 0,12%, P < 0.03) и неонатальной заболеваемости (12,1% против 9,4%, P < 0,01). Эти результаты сохранились после корректировки материнских предпочтений. Эта модель принятия решений имитировала гораздо большую популяцию (> 100 000 женщин), чем любое клиническое испытание могло бы задействовать.

Совсем недавно Гробман и его коллеги провели крупное проспективное многоцентровое исследование среди первородящих женщин с низким риском предлежания вершины, которые на 38 -й неделе были рандомизированы на выборную ИОЛ (n=3062) в возрасте от 39 0/7 до 39 4/7 недель или выжидательная тактика (n=3044). 7 Специальный протокол индукции не был предписан. Комбинация перинатальной смерти или тяжелой неонатальной заболеваемости была первичной конечной точкой, а кесарево сечение было вторичным исходом. Совокупная перинатальная заболеваемость была менее распространена в группе плановой ИОЛ, чем в группе выжидательной тактики (4,3% против 5,4%; ОР 0,80; 95% ДИ: 0,64-1,00). Кроме того, частота кесарева сечения была ниже в группе плановой ИОЛ (18,6% по сравнению с 22,2%; ОР 0,84; 95% ДИ: 0,76-0,93), как и частота артериальной гипертензии (9.1% против 14,1%) (ОР 0,64; 95% ДИ: 0,56–0,74). И наоборот, средние показатели боли при родах были выше, а средняя продолжительность пребывания в стационаре больше в группе выжидательной тактики. Анализ подгрупп не выявил различий в результатах в зависимости от материнской расы, возраста или индекса массы тела, а также какого-либо влияния исходной оценки по шкале Бишопа. Результаты исследования ARRIVE (рандомизированное исследование индукции в сравнении с выжидательной тактикой) добавляют дополнительные доказательства ценности плановой ИОЛ через 39 недель.

 

Сообщение на память

Я не думаю, что нас должны удивлять эти недавние исследования.Доношенные мертворождения часто связаны с плацентарной недостаточностью и травмами пуповины, что объясняет, почему мертворождения и неонатальная заболеваемость стохастически увеличиваются с увеличением гестационного возраста. Простое отсутствие внутриутробного развития уменьшило бы такие риски. Что касается более низкой частоты кесаревых сечений, сопровождающих плановую ИОЛ, это может отражать комбинацию: (1) меньшего количества кесаревых сечений для неутешительного исследования плода, опять же из-за более низкой частоты плацентарной недостаточности и сдавления пуповины; и (2) более мелкие младенцы, так как вес плода прогрессивно увеличивается с увеличением гестационного возраста.Макросомия также должна быть менее распространена среди пациентов, перенесших плановую ИОЛ в 39 недель, что снижает риск дистоции плеча и связанной с ней заболеваемости.

 

В ответ на исследование ARRIVE, ACOG высказала мнение, что «для акушеров и медицинских учреждений разумно предлагать плановую стимуляцию родов нерожавшим женщинам с низким уровнем риска на 39 неделе беременности». 8 В бюллетене ACOG предусмотрительно отмечается, что акушер должен учитывать предпочтения женщины, имеющиеся ресурсы и обеспечивать адекватную пробу родов.С моей точки зрения, решение родить ребенка в 39 недель является сугубо личным для матерей, и их желания должны иметь первостепенное значение. Однако, если нерожавшая пациентка с низким уровнем риска, плод которой находится в верхушечном предлежании, спросит меня, «когда для меня и моего плода будет самое безопасное время для родов», я сочту себя обязанным описать результаты этих исследований.

Каталожные номера:

  • Практический бюллетень №. 146: Ведение поздних и переношенных беременностей. Акушерство Гинекол . 2014; 124(2 ч. 1): 390-396.
  • МакДорман М.Ф., Грегори Э.К. Фетальная и перинатальная смертность: США, 2013 г.  Natl Vital Stat Rep . 2015 23 июля; 64 (8): 1-24.
  • Коги А.Б., Сундарам В., Каймал А.Дж., Джинджер А., Ченг Ю.В., Макдональд К.М. и др. Систематический обзор: плановая индукция родов в сравнении с выжидательной тактикой беременности. Энн Интерн Мед . 2009 г., 18 августа; 151(4):252-63, W53-63.
  • Сток С.Дж., Фергюсон Э., Даффи А., Форд И., Чалмерс Дж., Норман Дж.Э.Результаты плановой индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой: популяционное исследование. БМЖ . 2012 10 мая; 344:e2838.
  • Уокер К.Ф., Багг Г.Дж., Макферсон М., Маккормик С., Грейс Н., Уайлдсмит С. и др.; 35/39 Пробная группа. Рандомизированное исследование индукции родов у женщин в возрасте 35 лет и старше. N Английский J Med . 2016 3 марта; 374 (9): 813-22.
  • Синки Р.Г., Лачевич Дж., Релич Т., Хозо И., Гибсон К.С., Одибо А.О. и др. Избирательная индукция родов в 39 недель среди нерожавших женщин: влияние на материнский и неонатальный риск. PLoS One . 2018 25 апреля; 13 (4): e0193169.
  • Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G и др. Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Английский J Med . 2018 9 августа; 379 (6): 513-523.
  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Практические рекомендации: Клиническое руководство по интеграции результатов исследования ARRIVE: Индукция родов в сравнении с выжидательной тактикой у нерожавших женщин с низким уровнем риска. Доступно по адресу: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Clinical-guidance-for-integration-of-the-findings-of-The-ARRIVE-Trial По состоянию на сентябрь

Индуцированные роды в 39 лет недель снижает потребность в кесаревом сечении

В течение многих лет акушеры консультировали женщин, что стимуляция родов увеличивает вероятность кесарева сечения, хотя в клинических испытаниях не было убедительных доказательств в поддержку этого.

Крупное национальное исследование, проведенное исследователем Northwestern Medicine, показало, что выборочная стимуляция родов в 39 недель фактически снижает частоту кесарева сечения и уменьшает осложнения для матери и плода.

“О последствиях стимулирования родов ведется много споров.” – William Grobman

В ходе исследования женщины, которые были назначены в факультативную группу индукции, также сообщали о том, что испытывали меньшую боль во время родов и большее чувство контроля над родовым процессом, чем женщины, которые не были в группе индукции.

Статья была опубликована 9 августа в Медицинском журнале Новой Англии.

«Существует много споров о последствиях стимуляции родов.

Люди были убеждены, что это увеличивает риск кесарева сечения, но реальность на самом деле была неизвестна», — сказал доктор Уильям Гробман, профессор акушерства и гинекологии Артура Хейла Кертиса в Школе медицины Файнберга Северо-Западного университета и врач Северо-Западной медицины. «Это исследование предоставляет доказательства того, что стимуляция родов в 39 недель фактически снижает риск кесарева сечения».

В США примерно треть женщин рожают с помощью кесарева сечения, что связано с повышенным риском инфекции, гистерэктомии, аномалий имплантации плаценты при будущих беременностях и респираторных заболеваний у младенцев.

В ходе исследования более 6 100 женщин из 41 учреждения по всей стране были разделены на две группы: одна ожидала, когда роды начнутся сами по себе, а другая подвергалась плановой индукции на 39 неделе беременности.

Исследователи выбрали 39 недель, потому что в этот период дети достигают полного срока и имеют низкую частоту неонатальных осложнений.

Основные результаты

  • Меньшая частота кесарева сечения в группе плановой индукции (19 процентов) по сравнению с группой без индукции (22 процента)
  • Меньшая частота преэклампсии и гестационной гипертензии в группе (9 процентов) по сравнению с группой без индукции (14 процентов)
  • Более низкие показатели респираторной поддержки среди новорожденных в группе индукции (3 процента) по сравнению с группой без индукции (4 процента)

Данные исследования показывают, что кесарева сечения можно избежать на каждые 28 родов среди женщин с низким уровнем риска, рожающих впервые, которые планируют провести плановую индукцию родов в 39 недель.

В дополнение к этому большому исследованию, недавнее меньшее исследование в Великобритании показало, что индукция родов также не привела к увеличению частоты кесарева сечения.

«Эти новые знания дают женщинам автономию и возможность делать более осознанный выбор в отношении своей беременности, который лучше соответствует их желаниям и убеждениям», — сказал Гробман. «Индукция в 39 недель не должна быть рутинной для каждой женщины, но важно поговорить с их лечащим врачом и решить, хотят ли они провести стимуляцию и когда.

Стимулирование родов в 39 недель снижает потребность в кесаревом сечении

08 августа 2018 г. 15:00

Индукция родов у здоровых женщин на сроке 39 недель беременности снижает потребность в кесаревом сечении и является по меньшей мере столь же безопасным для матери и ребенка, как и ожидание спонтанных родов. Выбор индукции может также снизить риск развития преэклампсии у матерей и того, что новорожденным потребуется респираторная поддержка после родов, согласно исследованию, опубликованному в Интернете в New England Journal of Medicine 8 августа.

Полученные данные противоречат широко распространенному мнению о том, что медицинские работники должны избегать стимулирования родов у первородящих матерей.

«Это не означает, что все должны быть индуцированы в 39 недель», — говорит соавтор исследования Роберт Сильвер, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии в Университете здравоохранения штата Юта и врач-гинеколог в Intermountain Healthcare в Солт. Лейк Сити. Ким Холл, RN, BSN, координатор исследовательской медсестры U of U Health и Intermountain Healthcare, также является соавтором исследования.

«Выбор стимуляции родов является разумным вариантом, который может дать наилучшие шансы на вагинальные роды и улучшить результаты», — говорит Сильвер.

Результаты были получены от 6 106 первородящих матерей, включенных в рандомизированное клиническое исследование ARRIVE, проведенное в 41 больнице, входящей в Сеть отделений медицины плода при поддержке Национального института здравоохранения. Более 1200 женщин были в MFMUN штата Юта, состоящем из университетской больницы и межгорного медицинского центра, крупнейшего места регистрации в исследовании.

Рост частоты кесарева сечения в США

Движущей силой исследования является неуклонно растущий уровень рождения детей с помощью кесарева сечения в США, который с 2016 года держится на уровне 32 процентов. На ненужные с медицинской точки зрения кесарева сечения у здоровых матерей, родивших впервые, приходится 80 процентов этих родов. , повод для беспокойства.

Хотя процедура в целом безопасна, обширная операция увеличивает риск осложнений как для матери, так и для ребенка, а также для будущих беременностей.Женщины, которые рожают с помощью кесарева сечения один раз, с большей вероятностью будут продолжать рожать таким же образом, что увеличивает вероятность осложнений высокого риска, таких как приращение плаценты.

В течение многих лет медицинских работников учили избегать стимуляции родов у здоровых первородящих матерей, основываясь на убеждении, что стимуляция повышает вероятность родов с помощью кесарева сечения. Однако недавние результаты небольших обсервационных исследований показали, что это не обязательно так.

ARRIVE было проспективным исследованием, разработанным для проверки этой предпосылки путем изучения результатов двух групп здоровых матерей, родивших впервые.Одна группа решила индуцировать роды в 39 недель, когда ребенок полностью доношен и считается безопасным для матерей рожать. Другая группа принимала участие в выжидательной тактике или «выжидательном наблюдении», обычной практике ожидания спонтанных родов с активным вмешательством в случае возникновения медицинской необходимости.

Сравнение стимулирования родов с ожиданием

В среднем женщины, выбравшие стимуляцию в 39 недель, родили почти на неделю раньше, чем женщины, которые ждали спонтанных родов.Кесарево сечение было значительно менее вероятным после плановой индукции, чем после выжидательной тактики (18,6% против 22,2%).

Основываясь на этих данных, исследователи подсчитали, что стимуляция родов в 39 недель может устранить необходимость в 1 кесаревом сечении на каждые 28 родов.

«Мы всегда пытаемся найти самый безопасный способ родить ребенка и заботиться о наших пациентах», — говорит М. Шон Эсплин, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии U of U Health и заведующий отделением медицины матери и плода. в Intermountain Healthcare.«Если основная цель состоит в том, чтобы снизить количество кесаревых сечений, то выборочная индукция является вариантом».

Согласно результатам исследования, стимуляция родов в 39 недель не менее безопасна, чем спонтанные роды. Составной балл, измеряющий несколько показателей здоровья новорожденных, включая смерть, судороги, кровотечения и травмы, существенно не отличался между двумя группами.

Индукция родов была связана со значительным улучшением двух конкретных исходов: у женщин была меньшая вероятность развития преэклампсии (9 по сравнению с14 процентов), а частота респираторных расстройств у новорожденных снизилась. Сильвер говорит, что плацента, как правило, не функционирует так же хорошо на более поздних сроках беременности, что, возможно, объясняет, почему матери и дети, родившие раньше, могут чувствовать себя лучше.

Результаты исследования остаются верными независимо от возраста, этнической принадлежности и ИМТ женщины. В настоящее время исследователи оценивают, будет ли стимулирование родов в 39 недель экономически эффективным.

«Эти результаты открывают перед беременными женщинами и медицинскими работниками возможность обсудить, что женщина хочет делать», — говорит Майкл Варнер, M.D., заместитель председателя по исследованиям в области акушерства и гинекологии в U of U Health и главный исследователь MFMUN штата Юта.

«Больше всего мнения исходят от женщин, которым мы служим, — говорит Варнер.

# # #

Это исследование было поддержано Национальным институтом здравоохранения и опубликовано в Интернете под названием «Индукция родов в сравнении с выжидательной тактикой у нерожавших женщин с низким уровнем риска» в Медицинском журнале Новой Англии от 8 августа 2018 г.

 

Новости исследований Лобор Рождение

Индукция родов в 39 недель может улучшить исходы у новорожденных

Индукция родов в 39 недель вместо 41 недели может оказать положительное влияние на неонатальные исходы, Аарон Б.Коги, доктор медицинских наук, сказал на виртуальном собрании Американского колледжа акушеров и гинекологов в 2020 году.

На протяжении большей части 20-го века срок беременности определялся как 37 недель и более, сказал Коги из Орегонского университета здравоохранения и науки в Портленде. Он отметил несколько исследований, показывающих U-образное распределение неонатальных исходов в период от 37 недель до 41 недели для некоторых исходов, включая оценку по шкале Апгар. Тем не менее, респираторные исходы в исследовании 2008 года показали увеличение, при этом количество амниотической жидкости, окрашенной меконием, увеличилось с 2.27% в 37 недель до 10,33% в 41 неделю, а аспирация мекония увеличилась с 0,07% в 37 недель до 0,27% в 41 неделю.

Индукция на поздних сроках может нести больший риск

Исследование, «которое действительно привлекло всеобщее внимание» с точки зрения неонатальных исходов, было опубликовано в 2009 году в Медицинском журнале Новой Англии. Когортное исследование включало 24 077 плановых кесаревых сечений между 37 и 42 неделями и рассмотрело ряд неонатальных исходов в зависимости от гестационного возраста.

Частота любого неблагоприятного исхода снизилась с 37 недель до 39 недель, «но затем снова начала расти», — сказал Коги. Он проанализировал данные другого исследования, которое учитывало мертворождение и риск выжидательной тактики в зависимости от гестационного возраста. Совокупный риск перинатальной смерти при выжидательной тактике составил 15,4 случая смерти на 10 000 случаев через 37 и 39 недель, но увеличился до 19,9 через 42 недели.

«Заболеваемость, по-видимому, имеет U-образное распределение, а смертность, по-видимому, благоприятствует родам в 39 недель», — сказал он.

Когда дело доходит до индукции родов, имеет значение противопоказание по медицинским показаниям и не по медицинским показаниям, сказал Коги. Он отметил, что факторы, не считающиеся медицинским показанием, включают надвигающуюся макросомию, повышенный риск развития преэклампсии или задержки внутриутробного развития, а также благоприятное состояние шейки матки.

«Для показанной индукции родов риски и преимущества индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой были рассмотрены и взвешены экспертами, ухаживающими за беременными женщинами», — сказал он.Что касается индукции без медицинских показаний, эксперты «либо решили, что риски и выгоды не в пользу индукции родов, либо мы не остановились на том, каким может быть протокол».

«Важно учитывать риски и выгоды, — сказал Коги. К факторам, которые вы хотите включить, относятся неонатальные исходы, предпочтения матери и предпочтения врача. Однако «мы хотим внимательно отнестись к этому вмешательству» из-за связи более высоких затрат и повышенного риска кесарева сечения со индукцией родов.

Что касается времени индукции родов, некоторые условия, благоприятствующие ранней индукции родов, включают преэклампсию и гипертензию гестации, хроническую гипертензию, диабет, задержку внутриутробного развития, неутешительные тесты плода, холестаз, предлежание или приращение плаценты и двойню.

Значение поддержки данных за 39 недель

Что касается поздней стимуляции родов, «в 41 неделю совершенно ясно, что исходы у новорожденных улучшатся после родов», — сказал он.Исторически клиницисты высказывали опасения по поводу повышенного риска кесарева сечения после индукции родов, но этот риск не был подтвержден в недавних исследованиях. — сказал Коги. Однако в результатах исследования ARRIVE, большого исследования 6106 женщин, которые были рандомизированы для индукции, родов или выжидательной тактики в 39 недель, «они обнаружили снижение риска кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой (18,6% по сравнению с 22,2%). Частота преэклампсии также была ниже среди индуцированных женщин, в то время как частота хориоамнионита, послеродового кровотечения и интенсивной терапии была одинаковой между группами.Исследователи не обнаружили существенных различий в перинатальных исходах.

Caughey и коллеги провели систематический обзор риска кесарева сечения и индукции родов и обнаружили, что отношение риска составляет 0,83, как и в исследовании ARRIVE. «Данные свидетельствуют о постоянно сниженном риске кесарева сечения при индукции родов».

Тем не менее, «Я предупредил бы нас, чтобы мы внимательно относились к протоколам исследований, а не к реальной практике», — сказал он. «Вы должны думать об окружающей среде.«Скрытая фаза родов может продолжаться долгое время после индукции, и здесь требуется терпение, — подчеркивал он.

Caughey сказал, что, несмотря на исследование ARRIVE и другие исследования, 39 недель не обязательно должны быть новым стандартом индукции родов. «Доля затронутых женщин резко отличается, если бы вы индуцировали каждую женщину в 39 недель, это было бы от 60% до 70%», что может иметь большое влияние на ресурсы.

Согласно текущим исследованиям, ранняя стимуляция родов в 37 недель «это плохая идея без показаний», — сказал Коги.Индукция в 41 неделю (иногда считается переношенной) является текущей рекомендацией ACOG и связана с улучшением исходов.

Индукция родов в срок (39-40 недель) частично зависит от окружающей среды и не является нарушением стандарта медицинской помощи, сказал он. «Доказательства развиваются, и отдельные больницы пытаются это выяснить».

Данные кесарева сечения убедительны, по крайней мере, в некоторых условиях, сказал он. Однако «нам нужно больше глобальных испытаний и различных медицинских условий», чтобы определить оптимальное время для индукции родов.

Учитывать предпочтения и характеристики матери

Во время сеанса вопросов и ответов Коги спросили, всем ли женщинам следует предлагать индукцию родов в 39 недель.

«Я думаю, что это нормально, если вся ваша система здравоохранения согласилась предложить совместное принятие медицинских решений, но вам нужно тщательно обсудить, чтобы убедиться, что у вас есть ресурсы», — отметил он. Кроме того, он сказал, что, по его мнению, клиницисты должны реагировать на женщин, когда они просят вызвать роды в 39 недель.

Отвечая на вопрос о индукции родов у женщин с ожирением, он отметил, что женщины с индексом массы тела более 35 кг/м 2 не в равной степени успешны в индукции родов. «Мы знаем, что у них более высокий риск кесарева сечения», однако «было продемонстрировано, что они имеют те же потенциальные преимущества, что и сниженный риск кесарева сечения».

Что касается учета оценки по шкале Бишопа для определения благоприятного или неблагоприятного состояния шейки матки, Коги отметил, что женщины с благоприятным состоянием шейки матки более склонны к самостоятельным родам, в то время как женщины с неблагоприятным состоянием шейки матки могут получить пользу от созревания шейки матки.

У Коги не было финансовых конфликтов, имеющих отношение к этому разговору, но он сообщил, что работал медицинским консультантом в Celmatix и Mindchild, а также пожертвовал своему академическому отделу от Bob’s Red Mill, производителя цельнозерновых продуктов из Орегона.

Эта история первоначально появилась на сайте MDedge.com, входящем в профессиональную сеть Medscape.

Чтобы узнать больше новостей, следите за Medscape на Facebook, Twitter, Instagram и YouTube.

Плановые роды от 37 до 39 недель гестационного возраста

Клиническое обоснование

В течение почти трех десятилетий Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) и Американская академия педиатрии (AAP) придерживались стандарта, требующего 39 полных недель беременности до плановых родов, вагинальных или оперативных (ACOG, 1996). . Опрос, проведенный ACOG и March of Dimes в 2007 году среди почти 20 000 родов, проведенный в больницах Hospital Corporation of America, показал, что почти одна треть всех доношенных детей гестационного возраста 37 недель или старше были родоразрешены по выбору, причем 5 процентов были родоразрешены с нарушением рекомендаций ACOG / AAP. .Большинство из них предназначены для удобства и приводят к значительной краткосрочной неонатальной заболеваемости (уровень госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии составляет 13-21%) (Clark et al., 2009).

По данным Glantz (2005), по сравнению со спонтанными родами плановая индукция приводит к большему количеству кесаревых сечений и более длительному сроку пребывания матери. Американская академия семейных врачей (2000) также отмечает, что плановая индукция удваивает частоту кесарева сечения. Повторное плановое кесарево сечение до 39 недель беременности также приводит к более высокой частоте неблагоприятных респираторных исходов, ИВЛ, сепсиса и гипогликемии у новорожденных (Tita et al., 2009).

Ориентация на плановые роды до 39 недель была первым шагом в попытке снизить частоту кесарева сечения в штате Вашингтон. В 2010 году частота плановых родов до 39 недель в Вашингтоне составила 15,5%. Вашингтон сейчас составляет около 1%. С 2010 года были реализованы другие стратегии, такие как передовые методы индукции родов между 39 и 41 неделей, а также ведение родов на первом и втором этапах.

Избранные ссылки:

  • Американская академия семейных врачей.(2000). Советы из других журналов: плановая индукция удваивает частоту кесарева сечения, 61, 4. Проверено 29 мая 2013 г.: http://www.aafp.org/afp/2000/0215/p1173.html.
  • Американский колледж акушеров и гинекологов. (ноябрь 1996 г.). Образовательный бюллетень ACOG.
  • Кларк С., Миллер Д., Белфорт М., Дилди Г., Фрай Д. и Мейерс Дж. (2009). Неонатальные и материнские исходы, связанные с плановыми родами. [Электронная версия]. Am J Obstet Gynecol. 200:156.e1-156.e4.
  • Гланц, Дж.(апрель 2005 г.). Избирательная индукция против спонтанных родовых ассоциаций и исходов. [Электронная версия]. J Reprod Med. 50(4):235-40.
  • Тита А., Лэндон М., Спонг К., Лай Ю., Левено К., Варнер М. и др. (2009). Сроки планового повторного кесарева сечения в срок и неонатальные исходы. [Электронная версия]. НЭЖМ. 360:2, 111-120.

Определение – Определение Совместной комиссии с использованием общей совокупности (без выборки)

Эта мера определена Совместной комиссией под PC-01.Полное определение можно найти по адресу https://manual.jointcommission.org/releases/TJC2014A1/MIF0166.html

.

Будет использоваться самое последнее определение Совместной комиссии за период сбора данных. Данные будут включать информацию от соответствующих пациентов независимо от плательщика.

Выборка не будет использоваться. Текущая минимальная выборка данных, проводимая Совместной комиссией, а также используемая CMS, проблематична для повышения качества, поскольку приводит к чрезвычайно малым размерам знаменателя.Этот процесс приводит к нестабильным ставкам с широкими вариациями высоких и низких ставок. Чтобы сделать данные более точными и значимыми для поощрения качества Medicaid, больницы будут использовать группу пациентов, которые доставляют по телефону 37-http://www.waperinatal.org/content.cfm?categoriesID=29

.

Определение:

Числитель:   Пациентки с плановыми родами >=37 и <39 недель гестации

Включенные группы населения: Код основной процедуры МКБ-9-СМ или Коды других процедур МКБ-9-СМ для одного или нескольких из следующих:

  • Медикаментозная стимуляция родов, как определено в Приложении А, Таблица 11.05
  • Кесарево сечение, как определено в Приложении А, Таблица 11.06, и все из следующего:
    • Не занят
    • Отсутствие спонтанного разрыва плодных оболочек
    • Отсутствие в анамнезе предшествующей операции на матке согласно приемлемому списку Совместной комиссии:
      • Предыдущее классическое кесарево сечение, которое определяется как вертикальный разрез в верхнем сегменте матки
      • Предшествующая миомэктомия
      • Предшествующая операция на матке, приведшая к перфорации матки в результате случайной травмы
      • История окна матки или истончение стенки матки, отмеченное во время предшествующей операции на матке или во время УЗИ
      • Разрыв матки в анамнезе, требующий хирургического вмешательства

Знаменатель:  Пациентки, рожающие новорожденных в срок от >=37 до <39 недель беременности.

Включенное население:

  • Код основного диагноза по МКБ-9 для беременности, как определено в Приложении А, таблицах 11.01, 11.02, 11.03 или 11.04
  • Код основного диагноза по МКБ-9-КМ или Коды других диагнозов по МКБ-9-КМ для планового кесарева сечения в родах, как определено в Приложении А, Таблица 11.06.1

Исключенные группы населения:

  • Код основного диагноза по МКБ-9-КМ или коды других диагнозов по МКБ-9 для состояний, которые могут оправдывать плановое родоразрешение до 39 недель беременности, как определено в Приложении А, Таблица 11.07
  • Меньше 8 лет
  • Возраст старше или равен 65 лет
  • Продолжительность пребывания > 120 дней
  • Участие в клинических испытаниях
  • Гестационный возраст < 37 или >= 39 недель

Выборка: Выборка не принимается, поскольку метод Совместной комиссии приводит к чрезвычайно маленькому размеру знаменателя.

Источник данных

Данные должны быть представлены в систему сравнительного анализа качества.Данные будут собираться ежеквартально.

Поля для отчета:

  • Пациентки с плановыми родами >= 37 и < 39 недель беременности
  • Пациенты, родившие новорожденных со сроком гестации >= 37 и < 39 недель после удаления исключений (см. определение знаменателя выше)

Период сбора данных: 1 июля 2014 г. – 31 декабря 2014 г.

Крайний срок отчетности: 45 дней после окончания квартала

Система сбора данных: Данные представлены в Систему сравнительного анализа качества Ассоциации больниц штата Вашингтон.

Имя файла QBS:  Elective_Delivery_( Hospital_Name ).xls

Аудит и проверка:   Данные подлежат государственной проверке. WSHA не будет проводить аудит, но выполнит несколько основных проверок достоверности.

Проверка процесса безопасности

Понятно, что определение Совместной комиссии не исключает из знаменателя всех пациентов, нуждающихся в плановых родах. Например, если будущая мать узнает, что у нее рак и как можно скорее нуждается в химиотерапии, пациентка и медицинский персонал могут принять решение о досрочном родоразрешении.С текущим определением этот пациент будет засчитан против больницы.

Чтобы гарантировать, что поощрение качества Medicaid не поощряет плохое лечение, в случаях, когда больница и медицинский персонал определяют в результате междисциплинарной проверки, что плановые роды были необходимы с медицинской точки зрения, они могут передать дело на рассмотрение главному врачу здравоохранения. Авторитет, который будет работать в сотрудничестве с небольшой группой акушеров, насколько это позволяет HIPPA. HCA будет иметь окончательные полномочия.Это учитывалось при разработке системы начисления баллов и порогов оплаты.

Любые случаи, которые больница желает рассмотреть, должны быть представлены главному врачу Управления здравоохранения в письменной форме до 1 февраля 2015 г.

Выборочная доставка между 37 и 39 неделями Таблица наград:

Порог >2% 2 – 1,1% 1 – 0,1% <0,1%
Награда за баллы 0 3 5 10

Эта мера используется в качестве стимула качества для больниц неотложной помощи с родильными отделениями.

По вопросам обращаться:

Процесс отчетности или определения:

Джонатан Беннетт по адресу [email protected] или (206) 577-1851

Конкретные финансовые вопросы:

Эндрю Буш, [email protected] или (206) 216-2533

новых исследований меняют взгляды на дилемму беременности: вызвать роды в 39 недель?

Джессика Коэн из Куинси, штат Массачусетс, беременна своим первым ребенком почти на 36 неделе. И она это чувствует.

Есть физические проблемы: у нее болит спина и простреливает таз.Бывшая танцовщица, она может быть активна только около часа, прежде чем ей нужно сделать перерыв. И есть умственное напряжение неуверенности, неизвестности, когда родится ее мальчик. Поздние роды сократят время ее мужа на работе, и это может разрушить планы ее матери поехать из Флориды на роды.

Коэн уже сообщила своему врачу в Brigham and Women’s Hospital, что, если беременность продлится дольше положенного срока, она хочет, чтобы ее вызвали. То есть она хочет, чтобы ее роды начались с медицинской точки зрения.Но что, если бы она могла сделать индукцию раньше, в 39 недель?

«Было бы неплохо», задумчиво сказала она.

В течение многих лет для здоровых матерей преобладала мудрость ждать. Считалось, что стимуляция родов увеличивает шансы женщины на кесарево сечение, серьезную операцию, которая может привести к осложнениям для матери и ребенка, и более длительное время восстановления.

Крупное исследование показывает, что это неправда.

Большое рандомизированное контролируемое исследование показало, что у здоровых матерей, впервые родивших ребенка, выбравших индукционную терапию в 39 недель, меньше шансов потребовать кесарева сечения, чем у женщин, которые продолжили беременность и родили спонтанно или с помощью вмешательства.

Для многих, кто работает в области акушерства, результаты, представленные 1 февраля на ежегодном собрании Общества медицины матери и плода, были «невероятным, ошеломляющим открытием», — сказал доктор Уильям Гробман, главный исследователь исследования. и профессор акушерства и гинекологии в Медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета.

По мере того, как слухи будут распространяться, они, несомненно, удивят многих матерей, которые беспокоятся, что индукция также может привести к кесареву сечению. Авторы исследования и другие специалисты в этой области говорят, что испытание может побудить к пересмотру акушерских руководств и пересмотру того, какие инструменты действительно эффективны для сокращения числа кесаревых сечений.

«Это важно на политическом уровне», — сказала доктор Ума Редди, ученый из сети матери и плода в Национальном институте детского здоровья и развития человека, который финансировал исследование.

Сокращение индукций по выбору — так называемые выборочные индукции — было центральным элементом стратегии общественного здравоохранения по сокращению числа кесаревых сечений, которые происходят примерно в каждом третьем родоразрешении. Это исследование показало, что индукция на самом деле не может существенно повлиять на частоту кесарева сечения.

«Чтобы снизить частоту кесарева сечения, — сказал Редди, — мы должны обратить внимание на другие вещи.”

Небольшие контролируемые испытания и обсервационные исследования в последние годы дали аналогичные результаты. Но это исследование, известное как исследование ARRIVE (от «Рандомизированное исследование индукции в сравнении с выжидательной тактикой»), было большим.

Несмотря на то, что его еще предстоит полностью проверить и опубликовать в рецензируемом журнале, в исследовании приняли участие более 6000 женщин из 41 больницы. Выяснилось, что среди женщин, индуцированных на сроке 39 недель, 19% потребовалось кесарево сечение, по сравнению с 22% женщин, чья беременность продолжалась в выжидательном подходе, называемом «выжидательная тактика».

Также не было обнаружено значительного увеличения осложнений у матерей и детей в группе индукции. По некоторым показателям у обоих показатели были лучше при индукции: например, только 3 процентам детей потребовалась респираторная поддержка, по сравнению с 4 процентами в группе выжидательного ведения.

Д-р Хейвуд Браун, президент Американского колледжа акушеров и гинекологов, или ACOG, отметил улучшение исходов для новорожденных, рожденных с помощью индукции, но сообщил в электронном письме, что его организация будет ждать полных результатов исследования, прежде чем принимать решение об обновлении его ориентиры.

ACOG теперь рекомендует использовать индукцию до 41 недели только в случае необходимости с медицинской точки зрения — например, когда у матери развивается гипертония или у нее отходят воды, но роды не начинаются.

Результат испытания, хотя и не стал полной неожиданностью, «по-прежнему бросает вызов многим из того, что мы считаем правдой, а именно, что индукция является вмешательством и может иметь плохие результаты», — сказала доктор Мериэль Стивенс, акушер. в Кембриджском альянсе здравоохранения, который не участвовал в исследовании.

Итак, почему предыдущее представление об индукции могло быть ошибочным?

По словам Гробмана и Редди, более ранние исследования, в которых определялась политика в отношении этой темы, были плохо спланированы.В более ранних исследованиях сравнивались результаты у женщин, выбравших индукцию на сроке 39 недель, с женщинами, у которых роды начались спонтанно на сроке 39 недель.

Это ложное сравнение, потому что женщины не могут выбрать для самопроизвольных родов — нет переключателя родов, который можно было бы перевернуть. Реальный выбор, с которым сталкиваются беременные женщины, заключается в том, чтобы вызвать или сохранить беременность после этого момента. А женщинам, продолжающим беременность, с большей вероятностью потребуются вмешательства, в том числе индукция или кесарево сечение, потому что риск дистресса матери и плода возрастает по мере того, как женщина приближается к сроку родов или превышает его.

«Это был не маленький недостаток, — сказал Гробман. Это был «фундаментальный методологический недостаток, который в ретроспективе сделал результаты практически бесполезными для принятия клинических решений. … Людям потребовалось время, чтобы это осознать».

Врачи вряд ли начнут широко рекомендовать, чтобы здоровые женщины, чья беременность обычно прогрессирует, начинали планировать индукцию в 39 недель. Но результаты исследования, когда они будут проверены и опубликованы в полном объеме, могут изменить представление о индукции.

Некоторые больницы запрещают плановую стимуляцию родов у здоровых женщин, у которых нет изменений шейки матки в 39 недель, сказал Гробман. Это испытание может привести к переоценке этих политик.

И это может вызвать изменение тона, поднимая вопрос о том, может ли — и когда — выборочная индукция считаться полезной, сказал Редди. Риск мертворождения, например, увеличивается с гестационным возрастом.

«Если вы родите женщину в 39 недель, — сказала она, — то у нее не будет мертворождения в 40 недель.”

Тем не менее, есть веские причины, по которым будущие родители могут не хотеть факультативной индукции.

Препаратам для индукции, таким как питоцин, нужно время, чтобы подействовать. Процедура может потребовать длительного пребывания в больнице, и женщины, которым проводят индуцированную анестезию, с большей вероятностью будут использовать эпидуральную анестезию для снятия боли, что связано со своими соображениями и возможными осложнениями.

Кроме того, в разных больницах могут быть различия в том, как практикуется индукция, сказала доктор Сара Литтл, специалист по охране материнства и плода в Brigham and Women’s Hospital, не участвовавшая в исследовании.По ее словам, если индукция будет проведена в спешке, она может с большей вероятностью привести к кесареву сечению, фактор, который необходимо учитывать при любых изменениях в рекомендациях.

Исследование было сосредоточено на выборных индукциях, и результаты не могут быть обобщены на индукции, которые были необходимы с медицинской точки зрения. Но, как отметили Стивенс и Литтл, исследование может также   утешить матерей, нуждающихся в индукции по медицинским показаниям, поскольку оно предполагает, что, хотя могут действовать и другие факторы, сама индукция вряд ли подтолкнет их ближе к необходимости индукции. кесарево сечение.

Коэн сказала, что она продолжит курс по мере приближения срока родов. Ей надели корсет для спины, чтобы облегчить боль, и она часто отдыхает. Тем не менее, хотя в конце беременности мало что можно сказать наверняка, она сказала, что если бы знала, что индукция в 39 недель не повысит риски для нее или ее ребенка, «я определенно была бы на борту».

Челси Конабой — фрилансер, часто пишет о здравоохранении. Найдите ее на сайте chelseaconaboy.com и в Твиттере @cconaboy.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.